피의자 보상금 지급 청구서 청구인은 ○ 년 보상 제 호 보상결정에 대하여 아무런 이의가 없어 형사보상법시행령 제○조 규정에 의하여 피의자 보상금의 지급을 받고자 청구합니다. 청 구 인 성 명 (서명 또는 날인) 전화번호 주 소 주민등록번호 대 리 인 성 명 (서명 또는 날인) 주민등록번호 주 소 청 구 인 과 관 계 보상결정사건번호 ○ 년 보상 제 호 결 정 주 문 청구인에게 금 원을 지급한다 수 령 인 은 행 계 좌 번 호 은행명 예금주 계좌번호 ○ . . . ○ ○ 지 방 검 찰 청 검 사 장 귀하 구비서류 민원인 제출서류 담당공무원 확인사항(민원인 제출생략) ○. 소득금액증명서 ○부 ○. 주민등록정보 ○. 출소증명서(해당 교정기관에 사실조회 의뢰) ○㎜×○㎜ 신문용지 ○g/㎡
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피의자 보상금 지급 청구서
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