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민원행정서식 > 기타정부서식

본인부담금보상금지급청구서 본인부담금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료급여기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O.(O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의뢰일 ○OO.O.O. 거래 금융기관명 예민등록번호...

회사서식 > 기타

급여 지급 각서 급여 지급 각서 직 위:성 명:본인은 위 사람에게 ○ 년 월 일부터 ○ 년 월 일까지의 급여 원을 ○ 년 월 일까지 지급할 것을 서약합니다. 다 음 구 분 금액 비고 월 급여 의료보험 보험료 고용보험 보험료 산재보험 보험료 국민연금 보험료 계 ○ 년 월 일 사장 (인)

민원행정서식 > 국방부

유족대표자 선정,선정변경,선정해제서 [별지 제○호서식] □유족대표자 □유족대표자 □유족대표자 선 정 서 변 경 선 정 서 선 정 해 제 서 ※ 아래의 작성방법을 읽고 반드시 자필로 작성하시기 바랍니다. 청구인 ① 성 명 (서명 또는 인) ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④사망자와의 관 계 사망자아래의...

민원행정서식 > 고용노동부

■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 평 균 임 금 산 정 특 례 신 청 서 처리기간 ○일 신청인 (산재근로자) 성 명 생 년 월 일 재해발생일 년 월 일 시 주 소 □□□ □□□ (전화번호) (휴대전화) 통계자료 적용시기의 사업장 개요 사업장명 대표자 업 종 소 재 지 □□□ □□□ 근로자수 명...

민원행정서식 > 4대보험

합의서(산재) 합 의 서 합의당사자 “갑”성 명(가해자): O O O 주민등록번호: 주 소: OO시 OO구 OO동 OO번지 “을”성 명(가해자): O O O 주민등록번호: 주 소: OO시 OO구 OO동 OO번지 사고내용:(실제사고내용 위주로 기재) 합의내용 ○. “갑”은 “을”에게 위 사고에 대한 손해배상금(산재보자):...

민원행정서식 > 문화관광부

○ 보상금청구서 [별지 제○호서식] <○. ○.○> (앞 쪽) 접수번호 보 상 금 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 ①성 명 ②주민등록 번 호 ③성별 ④주 소 (전화번호 :)청 구 원 인 ⑤사 건 명 ⑥법원(기소)의 관할 ⑦공 적 내 용 ⑧몰 수 문 화 재 ⑨처 분 결 과 ⑩사 건 종 결 일 문화재보호법시행규칙 ...

민원행정서식 > 4대보험

○ 산재보험급여수령위임장 ○ 〔별지 제○호서식〕 산 업 재 해 보 상 보 험 보 험 급 여 수 령 위 임 장 수급권자 (위임자) (갑) ①성명 ②주민등록번호 ③주소 □□□ □□□ ☎ ④근로자와의 관계 수령자 (수임자) (을) ①성명 ②주민등록번호 ⑦주소 □□□ □□□ ☎ ⑧수급권자와의 관계 위임수령사유 (해당란에 ○표) ②주민등록번호...

민원행정서식 > 기타정부서식

산업재해보상보험보험가입신청서 〔별지제○호서식〕 (앞 면) ①산재보험성립번호 ②보험사무조합번호 산업재해보상보험 보험가입신청서 처리기간 ○일 신고인 (사업주) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤자 택 주 소 □□□ □□□ ⑥전화번호 사 업 ⑦명 칭 ⑧근로자수 상용:명(연인원:명) ⑨소 재 지 □□□ □□□ ⑩전화번호 ⑪사업의 종류...

생활서식 > 가사/호적

청구서(친권상실심판) [서식예 ○] 친권상실 심판청구 친권상실 심판청구 청 구 인 박 ○ ○ ○년 ○월 ○일생 본적 ○시 ○구 ○동 ○ 주소 ○시 ○구 ○동 ○(우편번호○ ○) 전화 ○ ○ 피청구인 △ △ △ ○년 ○월 ○일생 본적 ○시 ○구 ○동 ○ 주소 ○시 ○구 ○동 ○(우편번호○ ○) 전화 ○ ○ 사건본인 시...

민원행정서식 > 병무청

[별지 제○ ○호 서식] (신설:’○.○.○) [별지 제○ ○호 서식] 사망 보상금 청구서 처리기간 일 청구인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④보상금 수령 금융기관 ⑤계좌번호 ⑥사망자와의 관 계 공익 근무 요원 ⑦성 명 ⑧주민등록번호 ⑨복무 분야 ⑩근 무 지 ⑪사망연월일 ⑫사망 장소 ⑬사망□□□...

민원행정서식 > 4대보험

사업개시신고서 〔별지 제○호서식〕 ※굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞 쪽) □고용보험 □산재보험 일 괄 적 용 □사업개시신고서 □사업종료신고서 처리기간 ○ 일 ①일괄적용사업장 관리번호 ② 상호(법인명) ③대 표 자 ④ 소 재 지 (전화:)건설공사 ⑤공 사 명 ⑥총공사금액 (재료시가환산액포함) ⑦공사기간 ⑧현장업종료신고서...

민원행정서식 > 보건복지부

사망(장애인) 일시보상금(장례비) 신청서 사망(장애인) 일시보상금(및 장례비) 신청서 처리기간 ○일 환 자 성 명 주민등록번호 주 소 전 화 번 호 보호자 성 명 주민등록번호 주 소 전 화 번 호 ○. 예방접종에 관한 사항 예방접종의 종 류 접종장소 약품명 예방접종 일 시 년 월 일 시 분 접종방법 접종자 이 름 접종책임...

민원행정서식 > 고용노동부

■ ■ [별지 제○호 서식] (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 미 지 급 보 험 급 여 청 구 서 처리기한 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호

민원행정서식 > 대검찰청

피의자보상청구서 처리기간 ○ 일 형사보상법 제○조 제○항의 규정에 의하여 피의자 보상을 청구합니다. 청 구 인 성 명 (서명 또는 날인) 주민등록번호 직 업 전 화 번 호 주 소 대 리 인 성 명 (서명 또는 날인) 주민등록번호 주 소 청구인과 관 계 사 건 번 호 검찰청( 지청) ○ 년 형제 호 죄 명 구 속 일 자 ○록번호...

부서별서식 > 총무

[별지 제○호의○서식] [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) 사 무 조 합 번 호 고용보험징수비용교부금등지급신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 (대 표 자) ①이 름 ② 주민등록번호 ③주 소 (전화：)보 험 사무조합 ④명 칭 (전화：)⑤소 재 지 ⑥총 신청액((○)+(○)) 징수비용교부금 ((○)) 피보험자관리지원금 ((○))표...

회사서식 > 총무/서무

○ 업무카드 업 무 카 드 NO:○ 분 야 산재보험 신고 업무내용 ○. 신고일;보험관계성립일(공사착공일)로부터 ○일이내 제출하여야함. ○. 신고서류 ① 보험관계성립신고서 ② 보험료(부담금)신고서 ③ 사업자등록증사본 ④ 공사내역서 ⑤ 공사계약서 사본 ⑥ 법인도장 ○. 준공검사완료후 ○일이내 산재보험소멸신고서 제출 (계약서,서류...

민원행정서식 > 법무부

유족위로금 지급신청서 【별지 제○호서식】 (앞 쪽) ①납 부 의 무 자 기 호 번 호 제 호 유족위로금 지급신청서 처리기간 ○일 사 망 근로자 ②성 명 ③주민등록번호 ④주 소 ⑤직 종 ⑥채 용 연 월 일...⑦사 망 연 월 일...유족급여수령 (청구)연월일 ⑨유 족 급 여 액 원 ⑩유족급여 산 정 평균임금 원 전 ⑪사망시②성...

민원행정서식 > 고용노동부

【별지 제○호 서식】 【별지 제○호 서식】 민 원 서 류 산업재해보상보험 근로자 후유증상관리비용청구서 처리기한: 사업장 관리번호 사업장명 청구인 (근로자) 성 명 주민등록번호 주 소 □□□ □□□ ☎ 재 해 일 치 유 일 서비스카드 발급번호 후유증상 청구내역 의료기관 ○;약국명 청구기간 청구금액 수령희망은행 및 계좌번호 ...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식 앞면] ※ 청구내역의 해당사항에 표시( ○;)하고 기재해 주시기 바랍니다. 직업훈련수당 청구서 처리기간 ○일 직업훈련생 성명 주민등록번호

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호서식] ※ 청구내역의 해당사항에 표시( ○;)하고 기재해 주시기 바랍니다. (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 직장복귀지원금 청구서 처리기간 ○일 사업주 (대표자) ①성 명