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■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 평 균 임 금 산 정 특 례 신 청 서 처리기간 ○일 신청인 (산재근로자) 성 명 생 년 월 일 재해발생일 년 월 일 시 주 소 □□□ □□□ (전화번호) (휴대전화) 통계자료 적용시기의 사업장 개요 사업장명 대표자 업 종 소 재 지 □□□ □□□ 근로자수 명 신청사유 ○. 특례 평균임금이 높음 ○. 사업장 휴 ○;폐업 ○. 퇴직 등 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업의명칭 소 재 지 ☎ 사 업 주 (서명 또는 날인) 산업재해보상보험법시행령 제○조제○항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 대 리 인 (서명 또는 날인) ☎ 휴대전화 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 접수일자 접수번호 처리기한 . . . (○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡) ※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화 ...)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. ■ ■