본인 부담금 보상금 지급 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 54)
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본인 부담금 보상금 지급 청구서 문서 양식 리스트
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연락처 : (회사명) 상 호 : 주 소 : 연락처 : 상기인이 귀사에 재직하는 중에 있어서 시키는 모든 손해에 대하여 작성자 본인은 근로자와 연대하여 책임을 부담 할 것을 합니다. ○ 년 월 일 (재정보증인) 성 명 : (인) 주 소 : 연락처 : 주식회
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진 료 비 총 액 (○)+(○)+(○) [ ] 본 인 부 담 금 (○) [ ] 공 단 부 담 금 (○) [ ] 비급여 및 전액본인부담 (○) [ ] 총 수 납 금 액 (○)+(○) [ ] 사업자등록번호 사업장소재지 상 호 성 명 (서명)
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) ○. 학위 청구 논문 지도 교수 성 명 전 공 소속 및 직위 학 위 연 락 처 비 고 지도교수확인(sign) 위와 같이 본인의 지도 교수 확인서를 제출하고자 합니다. 년 월 일 제출자 : (서명) ○ ○대학원장
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항 목 보험급여 비급여 항 목 보험급여 비 급 여 진 찰 료 재 료 대 투약, 처방료 기 타 주 사 료 소 계① 이화학요법료 본인부담액② 정신요법료 지 정 진 료 비 진 찰 료 마 취 료 의학 관리료 처치, 수술료 검 사 료 혈 액 료 방사진단,치료 보철
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또는 선적서류를 귀행에 제시하도록 매입 제한된 조건을 해제하여 줄 것을 신청하며, 이로 말미암아 생기는 비용 및 손해는 모두 본인이 부담할 것을 거래 외국환은행과의 연서로써 확약합니다. 년 월 일 거래 외국환은행 : 신청인 : (인) (인) 책임자 서명날
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 고용보험 실업급여 □ 지 급 □ 부지급 결정통지서 수 급 자 격 자 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④이직일 ⑤실업급여의종류 ⑥결 정 내 용 □ 지급 □ 부지급 ⑦
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가지급금지불청구서 가지급금지불요청서 정 리 예 정 일 ○OO년O월O일 신청부서 담 당 과 장
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취소 유보이유 진 행 관 리 정 리(처리) 담 당 자 발주 년 월 일 입주 년 월 일 배포 년 월 일 청구서 수리 년 월 일 지급 년 월 일 자 료 구 입 신 청 서 년 월 일 소 속 : 신청자 ○; ○; 구입자료명 발행처 저자 구입처 부수 단가 금액
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① 회사에 공적이 현저한 자 ② 업무상 상병으로 퇴직한 자 및 순직자 제○조【지급방법】퇴직금은 퇴직발령일로부터 ○주일 이내에 본인 또는 유족에게 지급한다. 제○조【적용 제외】직원이 본인의 귀책사유로 인하여 파면되는 경우에는 이 규정에 의한 퇴직금을 지급하
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연구비지급신청서 연구비지급신청서 관 리 번 호 연구 책임자 소 속 성 명 O O O 연구 과제명 연구 기간 ○OO. O. O. ~ ○O
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것을 확약하고 각서를 제출합니다. ○. 선금급 지급계약 특수조건에 명시된 사용목적 이외의 타 목적에 사 용하지 않겠음. ○. 본인의 귀책사유 또는 귀 서초구청의 시정에 의하여 선금급 잔액 또는 전액을 반환하는 경우에는 귀 서초구청의 반환청구에 지체없이 순
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심판을 구함. 청 구 원 인 (뒷장 작성 예시 참조) 첨 부 서 류 ○. 청구인의 주민등록표등(초)본 ○통 ○. 유언자(사건본인)의 기본증명서, 가족관계증명서 각 ○통 ○. 유언자(사건본인)의 말소자주민등록표등(초)본 ○통 ○. 유언증서 사본 ○부 ○
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다. ○. 보 증 인 성 명 O O O (인) 주 소 OO시 OO구 OO동 OO OO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 본인과의관계 OOO ○. 보 증 인 성 명 O O O (인) 주 소 OO시 OO구 OO동 OO OO 주민등록번호 OOOOOO OO
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시금 지난번과 같은 조건으로 신원보증책임을 다할 것을 확약하며 여기에 이 증서를 제출합니다. 년 월 일 보 증 인 주 소 : 본인과의 관계 : 성 명 : ○; ○; 생년월일 : 년 월 일생 보 증 인 주 소 : 본인과의 관계 : 성 명 : ○; ○;
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증 서 본 적 : 현주소 : 성 명 : 생 년 월 일 : 년 월 일생 주민등록번호 : 상기자가 귀사에 재직하는 향후 ○년간은 본인 등이 그 신원을 보증하며 만일 동인이 직무상 범한 고의, 과실, 기밀의 유출 및 귀사의 사규와 직책에 위배되는 행위 등으로
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또는 조립보험(이하 “공사보험”이라 한다)에 가입하여야 한다. ②집행요령 제○조에서 정한 손해의 담보에 대한 계약상대자의 자기부담금은 매 건당 각각 ○억원이하로 한다. ③보험약관은 특별히 정한 경우를 제외하고는 도심지내의 공사는 영국식 약관, 기타공사는 독
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보조인선임 허가 청구서 허 부 사 건 번 호 ○ 버 행 위 자 ○ 보 조 인 ○ (전화번호 : ) 주민등록번호 : 주 소 : 행위자와의 관계 :
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해당하는 자는 제○급으로 기재하십시오. ○. (○)란의 급여제한사유는 □안에 ○; ○; ○;금고이상의 형 확정, ○; ○;본인의 고의 또는 중대과실로 인한 재해발생, ○; ○;군무이탈 또는 무단이탈중 사유발생, ○; ○;복무기간 ○년미만인 자로서
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지난번과 같은 조건으로 신원보증책임을 다할 것을 확약하며 여기에 이 증서를 제출합니다. ○ 년 월 일 보 증 인 주 소 : 본인과의 관계 : 성 명 : ○; ○; 생년월일 : ○ 년 월 일생 보 증 인 주 소 : 본인과의 관계 : 성 명 : ○; ○
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