산업재해보상보험 진료계획서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 4)
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산업재해보상보험 진료계획서 문서 양식 리스트
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국민연금 □사업장탈퇴신고서□임의적용사업장탈퇴신청서 건강보험 □사업장탈퇴신청서 고용보험 □보험관계소멸신고서□보험계약해지신청서 산업재해보상보험 □보험관계소멸신고서□보험관계소멸신청서 사업장 기 호 *공 통 기 호 국 민 연 금 건 강 보 험 고용 ○;산재보험
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은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. 국민연금 □사업장내역변경신고서 건강보험 □사업장(기관)변경통보서 고용보험 □보험관계변경신고서 산업재해보상보험 □보험관계변경신고서 사업장 기 호 *공통기호 국민연금 건강보험 고용 ○;산재보험 사업개시번호 고용보험 산재보험 보
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해 보 상 보 험 처리기한 외국거주자 수급권 신고서 ○일 신고구분 □ 장해보상연금 □ 유족보상연금 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 신고인 성 명 주민등록번호 변경된 주소 □□□ □□□ ☎ 신 고 내 역 확인사항 ○. 장해보상연금 수급권
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금 건강보험 고용보험 산업재해보상보험 □당연적용사업장해당신고서 □사업장(기관)적용통보서 □보험관계성립신고서 □보험관계성립신고서 □임의적용사업장가입신청서
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동종사업일괄적용 성립신고서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 동 종 사 업 일 괄 적 용 성 립 신 고 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②보험사무조합번호 신고인
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□□□ □□□ ⑫ 대리인 인 감 대리인 (해임) ⑬성 명 ⑭주민등록번호 ⑮주 소 □□□ □□□ (○)보험사무조합명칭 및 번호 산업재해보상보험법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 신 고 일 년 월 일 신고인(보험가입자) (서명 또는 날인)
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진료검사확인 위임장 위 임 장 주 소 : 성 명 : 주민번호 : 상기명 본인은 ○보험주식회사의 가입자로서 보험금 지급 수령을 위한 ○의 진료확인에 동의하며 귀 원에서 진료 받은 진료내용(검사) 일체의 확인을 ○
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급여수급권자(유족)가 본란에 확인합니다. 본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제○조)
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일 ⑩수 임 사 업 장 수 ⑪대 상 근 로 자 수 ⑫폐 지 사 유 고용보험법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항, 산업재해보상보험법 시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 사무조합명 소 재
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복지부령)에 의하여 지정 진료를 받은 경우에 그 지정진료비. 다만, 당해 환자의 상태 또는 상병이 지정진료가 불가피하여 해당 보험사에서 인정하는 경우에는 그러하지 아니한다. ○. 기준병실(○인실)이외의 상급병실을 사용할 경우에, 일반실료와의 차액 다만,
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복지부령)에 의하여 지정 진료를 받은 경우에 그 지정진료비. 다만, 당해 환자의 상태 또는 상병이 지정진료가 불가피하여 해당 보험사에서 인정하는 경우에는 그러하지 아니한다. ○. 기준병실(○인실)이외의 상급병실을 사용할 경우에, 일반실료와의 차액 다만,
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최상의 서비스를 제공하는 초일류 사회보장기관 근로복지공단 http://www.welco.or.kr 특수형태근로자종사자 관련 산업재해보상보험법 및 시행령 개정법률안 시행령 개정안 제○조(특수형태근로종사자에 대한 특례) ① 계약의 형식에 관계 없이 근로자와
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○ 산재보험(장해,유족)특별급여청구서 [별지 제○호 서식] (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 특별급여청구서 처리기간 ○일 청구인 (근로자) ②성 명 ③주 민 등록번호 ④부상또는 사 망 일 년 월 일 ⑤주 소
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보험가입신청서 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 보 험 가 입 신 청 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②보험사무조합번호 신청인 (사업주) ③성 명 ④
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의 직종 ○;보험설계사, 학습지교사, 골프장 캐디, 콘크리트믹서트럭을 소유하여 운전하는 자 등 ○개 직종 ○.. 근거 규정 산업재해보상보험법 제○조제○항, 보험료징수법 제○조의○제○항 <규정 내용> ○ 산재보험법 제○조제○항특수형태근로종사자에
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표자 이사장 △△△ 유족보상일시금 및 장의비부지급 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 산업재해보상보험법에 기한 유족보상일시금 및 장의비의 지급을 하지 아니한다는 결정을 취소한다. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다
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서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ☎ ④사 건 의 표 시 ⑤증거조사 신청사항 ⑥신청취지 및 이유 산업재해보상보험법 제○조제○항 및 동법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
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서 (납부자용) 납부기한 회계년도 발송일자 납부자번호(관리번호) 기금징수관서 사업장명(납부자) 계 좌 번 호 주 소 기 금 □산업재해보상보험기금 □임금채권보장기금 소 관 노 동 부 징수금종목(기분) 구 분 금 액 위 금액을 정히 영수합니다. 년 월 일 산
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□□□ □□□ ⑫ 대리인 인 감 대리인 (해임) ⑬성 명 ⑭주민등록번호 ⑮주 소 □□□ □□□ (○)보험사무조합명칭 및 번호 산업재해보상보험법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 신 고 일 년 월 일 신고인(보험가입자) (서명 또는 날인)
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