무료서식 양식 다운로드 프리폼

회사서식 > 계약서서식

산업재해 보상보험 요양담당계약서 〔별지 제○호서식〕 (앞 면) 산업재해 보상보험 요양담당계약서 ○. 계약담당자:근로복지공단 지역본부(지사)장 ○. 의료기관: 산업재해 보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제○조제○항 및 제○조의○에 규정된 요양에 ... 결정한 산재 환자 의 요양과 후유증상 진료 를 담당한다. 다만, 긴급 부득이한 사유로서 요양신청서를 제출하지 못하는 산재 ...

생활서식 > 기타생활서식

서약서 (병원입원 서약서 )서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 ... 대한 진료 비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상에 대한 진료 비. ○. 교통사고 환자 가 지정 진료 에 관한규칙(보건복지부령)에 의하여 지정 진료 를 받은 경우에 그 지정 진료 비. 다만, 당해 환자 의 상태 또는 상병이 지정 진료 가 불가피하여 해당 보험사에서 인정하는 경우에는 그러하지 아니한다. ○. 기준병실(○인실)이외의 상급병실을 사용할 경우에, 일반실료와의 차액 다만, 해당 보험사에서 이를 별도 인정하는 경우는 그러하지 아니한다. ○. 담당의사(이하 주치의라 한다)의 퇴원 또는 전원 지시에 불응하는 경우에 그 지시일의 다음날부터 증가되는 ...

민원행정서식 > 경찰청

서약서 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 ... 대한 진료 비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상에 대한 진료 비. ○. 교통사고 환자 가 지정 진료 에 관한규칙(보건복지부령)에 의하여 지정 진료 를 받은 경우에 그 지정 진료 비. 다만, 당해 환자 의 상태 또는 상병이 지정 진료 가 불가피하여 해당 보험사에서 인정하는 경우에는 그러하지 아니한다. ○. 기준병실(○인실)이외의 상급병실을 사용할 경우에, 일반실료와의 차액 다만, 해당 보험사에서 이를 별도 인정하는 경우는 그러하지 아니한다. ○. 담당의사(이하 주치의라 한다)의 퇴원 또는 전원 지시에 불응하는 경우에 그 지시일의 다음날부터 증가되는 ...

생활서식 > 기타생활서식

가퇴원 서약서 가퇴원 서약서 환 자 명 진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자 가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료 비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요양비를 精算하여 부족 금이 발생될 경우에는 위 ...

회사서식 > 관리

병원가퇴원 서약서 가퇴원 서약서 환 자 명 진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자 가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료 비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요양비를 精算하여 부족 금이 발생될 경우에는 위 ...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해 보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행 진료 신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해 보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행 진료 신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해 보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행 진료 신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공

민원행정서식 > 고용노동부

■ ■ [별지 제○호 서식] ※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 산업재해 보상보험 진 료 계 획 서 처리기간 ○일 ○. 일반사항 및 상태소견 ① 성명

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식] 산업재해 보상보험 요 양 급 여 신 청 서 처리기간 ○일 공 통 ①신청구분 □ 최초요양 □ 재요양 □ 진폐 □ 전원 □ 병행 진료 재

민원행정서식 > 고용노동부

- 【별지 제○호 서식】 산업재해 보상보험 후유증상관리비용 이의신청서 처리기한 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 후유증상 진료 비 ○; ○; 후유증상약제비 신 청 인 명 칭 (기호) 후유증상 관리비용 지급결정 통지서 접수번호 분 류 ○; ○; 단순심사 ○; ○; 의학적 심사 소재지 결정기관 첨 부 서 류 ○. 진료 기록부사본 ○.주치의사소견서 ○.기타(검사결과지 등 필요한 소명자료) ※ 약국:없음 대표자 이의신청건수 결정 통지일 이의신청총액 결정 통지서를 받은 날 접수 번호 명세서 일련번호 수 진 자 ...

회사서식 > 관리

행여 환자 (정신질 환자) 진료 의뢰서 행여 환자 (정신질 환자) 진료 의뢰서 본 적:주 소:성 명:연 령 :(세) 상기자가 아래 장소에 행여 환자 로 신음함을 발견하여 귀 병원으로 진료 의뢰하니 조치하여 주시기 바랍니다. 발 견 장 소:발 견 시 간:년 월 일 시 분 의뢰자 소속:의뢰자 성명:○ ○ 경 찰 서 장 비 고:소지품 상황 ○) ○) ○) ○) ○) 인 계 자:인 수 자:년 월 일 시 분 ○ 병원장 귀하...

회사서식 > 거래/구매/외주

진료 비계산서영수증 ○; ○;외래 ○; ○;입원( ○; ○;퇴원 ○; ○;중간) 진료 비 계산서 ○; 영수증 환자 등록번호 환자 성명 진 료 기 간 야간(공휴일) 진료 ○.O.O부터 ○.O.O까지 ○; ○;야 간 ○; ○;공 휴 일 진료 과목 질병군(DRG)번호 병실 환자 구분 영수증번호(연월 일련번호) 일반외과 ○ ○ 항 목 요양급여(①+②) 비급여○ 금액산정내역 필 수 항 목 진 찰 료 ...

민원행정서식 > 고용노동부

산업재해 보상보험심사위원회운영규칙(안) 조문구성 〔별지 제○호서식〕 산업재해 보상보험재심사위원회 심 리 조 서 열 람 신 청 서 신청인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ☎ ④사 건 의 표 시 ⑤신 청 이 유 산업재해 보상보험법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 심리조서 열람을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 산업재해 보상보험재심사위원회 귀중 첨부서류:없음 ※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다 수수료 없음 ○mm/○mm 일반용지○g/㎡(재활용품)...

회사서식 > 4대보험

건강검진계산서 건강검진 계산서 영수증번호 ... 성명 전화번호 사업장소재지 환자 성명 보호자 성명 환자 등록번호 환자 주민번호 진료 내역 진료 과목 수량 단가 금액 계 一金 ○ 원정(\○)수 납 필 (인)*이 계산서는 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다.*납부확인이 없는 것은 무효입니다.*이 계산서는 재발급하지 않습니다. ○ 년 ○ 월 ○ 일 ○ 병원장

민원행정서식 > 고용노동부

- 않습니다. 〔 □ 진료 비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기간 전자문서 ○일 서 면 ○일 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 계 진 료 구 분 입 원 통 원 약 제 비 ⑥청구건수 ⑦청구금액 년 월분 외 명에 대한 〔 □ 진료 비 □ 약제비 〕 를 위와 같이 청구합니다. 청구일자:년 월 일 청 구 인:(인) 근로복지공단 이사장〔 지역본부(지사)장〕 귀하 <구비서류> ○. ...

회사서식 > 관리

진료 신청서(응급센터) 진료 신청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자 구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은 응급의료센터를 이용하는데 있어 응급의료법에서 정한 요양급여기준에 대해 충분히 설명을 듣고 이해하였는바, 본인의 진료 가 아래 사항에 해당되는 경우 이 규정에서 정하는바에 따라 진료 비를 부담하겠습니다. ① ...

회사서식 > 4대보험

- [별지 제○호서식] 민원서류 산업재해 보상보험 후유증상 진료 비용청구서 처리기한...의료기관 또는 약 국 지정(등록)번호 명 칭 주 소 대표자 수령희망은행 및 예금계좌번호 은행 청 구 인 성 명 청 구 금 액 후유증상 진료 비용을 위와 같이 청구합니다. 년월일 청 구 인 (서명 또는 날인) 근로복지 공단 지역본부(지사)장 귀하 결정사항 지급결정액 사정내역 부지급 또는 삭감 이유 위와 같이 결정합니다. 년월일 접 수 접수일자...처 리 선 람 결 재 담 당 차 장 부 장 본부(지사)장 접수번호 조회필 처리기간 ○일 입력필 ※ 구비서류: ...

민원행정서식 > 고용노동부

- 제○호 서식】 민원서류 산업재해 보상보험 후유증상관리비용청구서 처리기한...청 구 인 의료기관코드 (약국등록번호) 명 ... 기 관:후유증상관리비용( 진료 비) 내역서, 청구 관련 자료(필요시 한함) 약 국:후유증상관리비용(약제비) 내역서(처방전 포함), 청구 관련 자료(필요시 한함) 산재의료관리원 재활공학연구소:재활보조기구 추가지급 ○;수리 내역서 또는 처방전...

민원행정서식 > 고용노동부

【별지 제○호 서식】 【별지 제○호 서식】 민 원 서 류 산업재해 보상보험 근로자 후유증상관리비용청구서 처리기한: 사업장 관리번호 사업장명 청구인 ... ※ 구비서류: 진료 비 ○;약제비 내역서 및 영수증, 기타 지급에 필요한 서류