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민원행정서식 > 보건복지부

장애인 등록신청서 장애인등록신청서 장애인복지법 제○조 및 같은법시행규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 장애인등록(수첩교부)을 아래와 같이 신청합 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

별지 제○호의○ 서식 ■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제○호의○서식] <신설 ○.○.○> 의료기기 임상시험기관 변경지정신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 즉시 신고인 (대표자) 의료기관의 명칭 소재지 의료기관장 또는 개설자 지정일자 변경대비표 항목 지정받은 사항 변경하려는 사항 사유 비고 「의료기기법 시행규칙접수일...

세무회계서식 > 소득세

의료비지급명세서 [별지 제○호서식(○)](○.○.○개정) 의료비지급명세서 ①성 명 OOO ②주민등록번호 (납 세 번 호) ③주 소 OO시 OO구 OO동 O O (○OO)년도 의료비 지급내역 지 급 연월일 지급금액 의료비의 내 용 지급처 (상 호) 대 상 자 관계 주민등록번호 장애자여부 및 경로우대자여부

회사서식 > 세무/회계

의료비지급명세서 [별지 제○호서식(○)](○.○.○개정) 의료비지급명세서 ①성 명 OOO ②주민등록번호 (납 세 번 호) ③주 소 OO시 OO구 OO동 O O (○OO)년도 의료비 지급내역 지 급 연월일 지급금액 의료비의 내 용 지급처 (상 호) 대 상 자 관계 주민등록번호 장애자여부 및 경로우대자여부

민원행정서식 > 보건복지부

장애인등록(수첩교부)신청서○ 장애인등록(수첩교부)신청서 장애인복지법 제○조 및 같은법 시행규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 장애인등록(수첩교부)을 아래와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(서명 또는 도장) 동장 귀하 사 진 (증명사진) 장 애 인 성 명 주민등록번호 ＊성별 □ 남 □ 여 주 소 전화번호 입 소 시 설 )을...

민원행정서식 > 보건복지부

장제보호비용 신청서○ [별지제○호서식] 장 제 보 호 비 용 신 청 서 처리기간 ○ 일 신 청 인 성 명(시 설 장) 주 민 등 록 번 호 주 소(시 설 소 재 지) 사 망 자 와 의 관 계 사 망 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소(시 설 소 재 지) 사 망 년 월 일...사망원인 매 ○;화 장 예 정(완 료) 년 소(시...

민원행정서식 > 농림부

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 접수인란 결재인란 ┌ □ 선 임 ┐ 품종보호관리인 │ │등록신청서 └ □ 변 경 ┘ 처리기간 ○일 신 청 인 (관리인 또는 품종보호권자) ① 성 명 ② 주민등록번호 (외국인은 국적) ③ 주 소 ④ 전 화 번 호 ⑤ 품종보호등록번호 ⑥ 품 종 의 명 칭 ⑦ 권 리 의 표 시 (품종보호...

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

의료기관 [별지 제○호서식〕 □ 신고서 의료기관 개설 □ 신고사항 변경신고서 처리기간 ○일 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 신고인 (개설자) 성명(법인명) 주민등록번호 주소(소재지) 면허종별 면허번호 제...

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호서식] 시험용의료기기등 확인서 처리기간 ○일 □ 수입(업)자에 관한 사항 성명(대표자) 업 소 명 업허가번호 주 소 전화번호 FAX □ 시험용의료기기등에 관한 사항 제 품 의 제 조 원 업소명 제조국 소재지 제 품 명 용 도 수 량 시험검사예정기관 의료기기허가등에관한규정 제○조의 규정에 따라 위와 같이 시험용...

민원행정서식 > 경찰청

자동차운전면허적성검사의료기관신고서 (별지 제○호의○서식) (제○조의○제○항) 자동차운전면허적성검사의료기관신고서 신 고 인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화) 의 료 기 관 명 의료기관 소재지 주된 진료과목 검사기기종별 운전면허적성검사 실시예정 연원일 도로교통법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의○제○항의 규정에 의...

민원행정서식 > 농림축산식품부

○ 년도 학기 농촌출신대학생학자금융자 신청서 주민등록번호 성명 학교명 학부(과) 학번 최근학기 평점(평균)() 송금은행명 계좌번호 예금주명 신 청 금 액 입학금 수업료 기성회비 합계 구 분 계열 이메일 졸업예정년도 본인 거주지 주소 우편번호 주소 전화번호() 학부모 (보호자) 성명 주민등록번호 관계 우편번호 주소 청...

민원행정서식 > 해양수산부

해산보호비용 신청서 해산보호비용 신청서 신 청 인 성 명 주민등록번호 주 소 출생자와의 관계 출 생 지 성 명 주민등록번호 주 소 출 생 년 월 일 부모의 성명 부 모 은 행 명 예 금 주 명 게 좌 번 호 신 청 액 생활보호법 제○조의 규정에 의거 위와 같이 해산보호비용을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 시장 ○;...

민원행정서식 > 보건복지부

부속의료기관개설허가신청서 [별지 제○호 서식] 부속의료기관개설 허가신청서 처리기간 ○일 개 설 기 관 명 칭 소 재 지 종 업 원 수 명 성 명(대 표 자) 주 민 등 록 번 호 주 소 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 개 설 예 정 년 월 일 년 월 일 진 료 과 목 진 료 대 상 자 범 위 관 리 의료인 성 명 (대...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관 세탁물 처리업자 지정 신청서 [별지제○호서식] 의료기관세탁물처리업자지정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주 민 등 록 번 호 － 주 소 전화번호 업 소 명 칭 업 소 소 재 지 의료기관세탁물관리규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 위와 같이 의료기관세탁물처리업자의 지정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 주...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관개설허가서 [별지 제○호 서식] 의 료 기 관 개 설 허 가 서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 진 료 과 목 개설자 성 명 (대 표 자) 주 민 등 록 번 호 주 소 면 허 종 별 면허번호 제 호 개 설 예 정 일 년 월 일 관 리 의 사 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 면 허 종 별 면자...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관개설 허가신청서.허가사항 변경신청서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 명,의료기사 명,종업원 명 입원실 실 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주를...

법률서식 > 공탁관련

위탁변경신청서 위 탁 변 경 신 청 보호소년 ○ ○ ○ 서울소년원 위탁수용중 보 호 자 ◆ ◆ ◆ 소년과의 관계 보호소년의 O OO시 OO구 OO동 O번지 위 소년에 대한 귀원OO푸OOO절도보호사건에 관하여 ○OO.O.O. 귀원의 결정에 의하여 위 소년은 현재 OO소년원에 위탁수용중에 있는바, 보호소년의 보호자는 다음과 O동...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관개설(신고서,신고사항 변경신고서) [별지제○호서식] □신 고 서 의료기관 개설 □신고사항 변경신고서 ※아래의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. ① 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 진 료 과 목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 ② 개 설 자 성 명 (대 표 자) 주 민 등 록 ,...

민원행정서식 > 보건복지부

<서식 ○ > 신생아 청각선별검사 신청서 신생아 청각선별검사 신청서 ①아기이름 ②성 별 ③출생일 ④보호자 (산모) ⑤출산 예정일 ○;생년월일 ○;연락처 자택 휴대폰 ○;주 소 위와 같이 신생아 청각선별검사 지원을 신청합니다. ○년 월 일 신청인 (서명) 보건소장 귀하 구비서류 신청인(대표자) 제출 서류 담;생년월일...