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패키지.모음서식 > 생활서식

- 제○호서식) (별지 제○호서식) 의료보호 대상자 증명서 발급번호 보호기관기호 보호기관명 세 대 주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양 가 족 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 위의 사람은 의료보호 법시행규칙 제○조제○항에 의한 보호 대상자 임을 증명합니다 년 월 일 시 장 군 수 ○; ○; 구 청 장 ○ ○일 ○㎜×○㎜ ’○. ○. ○. 승인 인쇄용지(○급) ○ｇ/㎡...

민원행정서식 > 보건복지부

- 제○호서식) (별지 제○호서식) 의료보호 대상자 증명서 발급번호 보호기관기호 보호기관명 세 대 주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양 가 족 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 위의 사람은 의료보호 법시행규칙 제○조제○항에 의한 보호 대상자 임을 증명합니다 년 월 일 시 장 군 수 ○; ○; 구 청 장 ○ ○일 ○㎜×○㎜ ’○. ○. ○. 승인 인쇄용지(○급) ○ｇ/㎡...

회사서식 > 4대보험

의료보호 대상자 증명서 〔별지 제○호서식〕 〈개정 ○.○.○〉 의료보호 대상자 증명서 발급번호:보 호 기 관 기 호 보호 기관명 세대주 성 명 보 호 종 별 ○ 종 ㆍ ○ 종 주민등록번호 진 료 지 구 주 소 부 양 가 족 성명 세대주와의 관 계 주민등록번호 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 위 사람은 의료보호 법시행규칙 제○조제○항에 의한 보호대상임을 증명합니다. 년 월 일 시 장 군 수 ○; ○; 구 청 장 ○ ○일 ○mm×○mm ○. ○. ○ 승인 (인쇄용지(○급) ○g/m○)...

패키지.모음서식 > 생활서식

- 〔별지 제○호 서식〕 의료보호 대상자 증명서 발급번호:보 호 기 관 기 호 보호기관명 세 대 주 성 명 보 호 종 별 ○종 ○;○종 ○;의료부조 ○;행리 주민등록번호 진 료 지 구 주 소 서울특별시 구 동 번지 호( /)부 양 가 족 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 위 사람은 의료보호 법시행규칙 제○조 제○항에 의한 보호대상임을 증명합니다. 년 월 일 구 청 장 (서명 또는 도장) ○ ○ 인 ○㎜×○㎜ ‘○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) 사 무 명 ...

민원행정서식 > 동사무소관련서식

- 〔별지 제○호 서식〕 의료보호 대상자 증명서 발급번호:보 호 기 관 기 호 보호기관명 세 대 주 성 명 보 호 종 별 ○종 ○;○종 ○;의료부조 ○;행리 주민등록번호 진 료 지 구 주 소 서울특별시 구 동 번지 호( /)부 양 가 족 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 위 사람은 의료보호 법시행규칙 제○조 제○항에 의한 보호대상임을 증명합니다. 년 월 일 구 청 장 (서명 또는 도장) ○ ○ 인 ○㎜×○㎜ ‘○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) 사 무 명 ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료보험 대상자 증명서 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 의료보호 대상자 증명서 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 발급번호:┃ ... 사람은 의료보호 법시행규칙 제○조제○항에 의한 보호대상임을 증명합 ┃ ┃ ┃ ...

민원행정서식 > 4대보험

의료보호 (입원,진료)기간 연장 승인신청서 [별지 제○호 서식] 의료보호 (입원 ○;진료)기간 연장승인신청서 처리기간 ○일 세 대 주 ... (인) 의료보호 법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호(입원 ○;진료)기간 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 도장) 진료기관명 (서명 또는 도장) 대 표 자 (서명 또는 도장) 주 소 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀 하 수 수 료 없 음 ※승인번호 보호(입원 ○;진료)기간 연장승인서 위 ...

민원행정서식 > 보건복지부

- ○ ○;○ ○;○> 의료보호 대상자 발급번호:보호기관번호 보호기관명 세대주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양 가 족 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 위 사람은 의료보호 법시행규칙 제○조제○항에 의한 보호대상임을 증명합니다. 년 월 일 시장 군수 [인] 구청장 ○ ○ ○mm×○mm ○.○.○승인 (인쇄용지(○급)○g/㎡)...

민원행정서식 > 국가보훈처

- □직장 □지역(월보험료: 원) □ 의료보호 ·의료부조 임 야 동 산 합 계 국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 보호를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장 구 비 서 류 ○. 주민등록표초본(병역사항 포함) 또는 병적 증명서 ○통 (군경력을 증명할 수 있는 서류를 제출한 ... ...

민원행정서식 > 보건복지부

- 현진료기관명 주 소 희망진료지구( 의료보호 진료기관) 신청사유(신청인이 구체적으로 기입) 위와 같은 사유로 인하여 ... ※승인번호 ※수진자성명 ※승인진료지구( 의료보호 진료기관) 위와 같이 다른 진료기구 의료보호 진료기관에서의 진료를 승인합니다. 년 월 일 구 청 ... 내용 의료보호 대상자 가 지정진료지구가 아닌 다른 진료지구에서 진료를 받고자 할 때 신청하는 민원사무임 처 리 과 정 접 수 처 사회복지과 경 유 처 없 음 처 분 청 구 청 장 대 조 공 부 ...

회사서식 > 4대보험

의료보호 증재발급신청서 [별지 제○호서식〕<개정 ○. ○. ○〉 의료보호 증재발급신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 성 명 주 민 등 록 번 호 수 소 (전화:)세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 재발급신청사유 (분실, 훼손등 신청사유를 ○하원칙에 의하여 기재하시기 바랍니다.) 의료보호 법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 재발급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (시장ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하 구비서류 ○. ...

회사서식 > 4대보험

의료보호 증 재교부 및 변경통보서 [별지 제○호서식] 〈개정 ○. ○. ○〉 서 식 번 호 KI ○ ※작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오. ⓛ보호기관기호 ― 의료보호 증 재교부 및 변경통보서 ○. 의료보호 증 재교부 ○. 의료보호 증 기재사항 변경 처 리 접수일 조회입력 확 인 ②보 호 기관명 읍ㆍ면ㆍ동 사 회 복 지 시 설 ③명칭 ⑤명칭 ④기호 ⑥기호 일련 번호 세 대 주 변 경 대 상 자 ⑪변 경 사 유 ⑫변 경 기 호 ⑬변 경 사 항 ⑦성 명 ⑧주 민 등 록 번 호 ⑨성 명 ⑩주 민 등 록 번 호 변경전 변경후 변경일 ○ ― ―...

회사서식 > 4대보험

의료보호 대상자 격취득통보서 [별지 제○호서식] 〈개정○. ○. ○〉 서 식 번 호 K I ○ ※작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오. ①보호기관기호 ― 의료보호 대상자 격취득통보서 처 리 접수일 조회입력 확 인 ②보호기관명 ③읍 면 동 명 ④읍면동기호 일련 번호 세 대 주 ⑦ 취득 유형 ⑧ 취득 사유 의료보호 사회복 지시설 ⑫장애 ○; 상이등록 ⑬취 득 일 자 부 양 가 족 ⑤ 성명 ⑥주민등록번호 ⑨종별 ⑩유형 ⑪시설 기호 연 월 일 연 월 일 ⑭ 관계 ⑮ 성명 ??장애 ○; 상이등록 연 월 일 ??주민등록번호 ○ ―...

민원행정서식 > 보건복지부

- 일간) 병력및증상 연장사유 의료보호 법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연장 승인을 신청합니다. 수 수 료 없 음 년 월 일 신청인 (인) 진료기관명 대표자 (인) 주 소 구청장 귀하 ※승인번호 보호기간 연장승인서 위 의료보호 대상자 의 보호기간 연장을 승인합니다. 진료구분 보호연장승인기간...～...년 월 일 구청장 (인) ○. 신청서는 ○부 작성하여 ○부는 보호기관에서 보관하고 ○부는 진료기관에서 보관합니다. ○. 진료비 청구시 ※승인번호를 반드시 기재하여야 합니다....

민원행정서식 > 병무청

- □직장 □지역(월보험료: 원) □ 의료보호 ·의료부조 임 야 동 산 합 계 국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 보호를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장 구 비 서 류 ○. 주민등록표초본(병역사항 포함) 또는 병적 증명서 ○통 (군경력을 증명할 수 있는 서류를 제출한 ... ...

회사서식 > 4대보험

의료보호 대상자 격상실통보서 [별지 제○호서식] 〈개정 ○. ○. ○.〉 서 식 번 호 KI ○ ※ 작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오. ①보호기관기호 ― 의료보호 대상자 격상실통보서 처 리 접수일 조회입력 확 인 ②보호 기관명 읍ㆍ면ㆍ동 사 회 복 지 시 설 ③명칭 ⑤명칭 ④기호 ⑥기호 ⑦통보기관기호 ― 일련번호 세 대 주 ⑩상 실 유 형 ⑪상 실 사 유 ⑫ 상 실 일 자 부 양 가 족 ⑧성 명 ⑨ 주 민 등 록 번 호 연 월 일 ⑬ 성 명 ⑭ 주 민 등 록 번 호 ○ ―...

민원행정서식 > 보건복지부

- 의하여 기재하시기 바랍니다) 의료보호 법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 재발급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 구비서류 ○. 의료보호 증(못쓰게 된 경우에 한함) 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ’○. ○. ○. 승인 일반용지 ○ｇ/㎡ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 신 청 인 처 리 기 관 시 ○; 군 ○; 구 (○일) 신 청 인 ① 신 청 접 수 ② 검 토 ③ 결 재 ...

민원행정서식 > 보건복지부

재활의료 대상자 인정 신청서[별지 제○호 서식]재활의료 대상자 인정신청서 처리기간 ○일 장 애 인 성 명 주민등록번호 성 별 남 ○;여 주 소 (전화번호)보 호 자 성 명 주민등록번호 주 소 장애인과의 관계 신 청 내 용 장애인수첩번호 제 호 수첩교부년월일 년 월 일 장 애 명 장 애 등 급 급 호 중복장애명 장착보장구명 받 고 자 하 는 재활의료종류 사회보장여부 (해당란에 V표시) □ ...

법률서식 > 소년·가정·아동보호

피해아동보호명령청구서 청 구 인 성 명:(전화번호 :)주 소:피해아동과의 관계:피해아동 성 명:(전화번호 :)주민등록번호:등 록 기 준 지:주 소:법정대리인(또는 보조인) 성명:(전화번호 :)주소:피해아동과의 관계:행 위 ... ○통) ○. 피해아동의 기본 증명서 및 가족관계 증명서 ○. 청구인이 피해아동의 법정대리인, 피해아동 변호사, 아동보호전문기관의 ...

민원행정서식 > 보건복지부

- ○; ○; 의료보호 법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 ○; ○; 진료기관명 대 표 자 ○; ○; 주 소 (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 수수료 없 음 ※ 승인번호 보호기간연장승인서 위 의료보호 대상자 의 보호기간 연장을 승인합니다. 진료구분 보호연장승인기간...～...년 월 일 ... ...