진료 기록 감정 신청 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 7)
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진료 기록 감정 신청 문서 양식 리스트
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업이 시행된 결과 ○. ○. ○.에 환지처분이 확정되었습니다. 다. 이후 지가공시및토지등의평가에관한법률 제○조 제○호 소정의 감정평가업자인 소외 ☆☆감정평가법인과 소외 ★★감정평가법인에게 ○. ○. ○. 가격시점으로 하여 이 사건 대지에 관한 가격을 산출
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번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . . ～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행
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신청서(기록인증등본송부촉탁) [서식예 ○] 기록인증등본송부촉탁신청 기록인증등본송부촉탁신청 사 건 ○가단○ 손해배상(자) 원 고 ○ 피 고
조회수: 102 | 다운로드: 262
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번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . .～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행규
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노인전문병원허가신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 V표를 합니다. 처리기간 ○ 일 의료기관 명 칭 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 ( )명, 의료기사 ( )명, 종업원 ( )명 입원실 실 설치자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종
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O OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임내용 위임사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. ○OO 년 O 월 O 일 위임하는 사람 OOO (인) 유 의 사 항 다른 사람의 인장
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의 추천 ⑦ 첨단 의료장비 ① 의사의 친절 및 자세한 설명 ② 간호사의 친절 및 세심한 배려 ③ 기타 병원 직원의 친절성 ④ 진료비 ⑤ 병실 및 주변 환경의 청결 ⑥ 환자와 보호자를 위한 편의시설 ⑦ 병원에서 제공하는 식사 ⑧ 각종 민원, 행정절차의 간소
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항 변경신고서 처리기간 ○일 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 신고인 (개설자) 성명(법인명) 주민등록번호 주소(소재지) 면허종별 면허번
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부 기재사항변경 ) 신청서 조합기호 ①사업장명 ②전화번호 피보험자 ③번 호 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥현주소 ⑦자격취 득년월일 ⑧진료 지역 ⑨ (재교부 기재사항변경) 신청사유 ⑩ 변 경 전 ⑪ 변 경 후 재 교 부 의료보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여
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종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부속병원 □국립병원 □기타( ) 진 료 과 목 요 양 기 관 지 정 구 분 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □ 특수진료기관 병 상 수 의 사 수 전문의 명 전공의 인턴 명 레지던트 명 수 련 구
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요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민등록번호 사업자등록번호 상 호(법인명) 요양기관 기호 사업장 소재지 일련번호 지급연도 진료연도 진료 연월 (의료기관) 공단지급 금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡
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개별공시지가 없는 토지가격평가서(감정기관 의뢰분) [별지 제○호 서식] 개별공시지가 없는 토지가격평가서(감정기관 의뢰분) ① 평 가 연 도 결 재 조사자 주 무
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있습니까? 전염성( ) 비전염성( ) 피부에 자주 이상 증상이 있습니까? 영양상태 영양상태는 좋습니까? 척추형태 요통으로 병원진료를 받고 있습니까? 허리에 통증이 자주 있고 오래 앉아 있기 어렵습니까? 기관능력 (호흡기계 순화기계 비뇨기계 소화기계 신 경
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등기신청안내서 신탁원부기록변경등기신청 접 수 년 월 일 처 리 인 접 수 기 입 교 합 각종통지
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○조제○항의 규정에 의하여 관할 지역본부(지사)장(이하 ”관할지사장“이라 한다)이 요양하도록 결정한 산재환자의 요양과 후유증상진료를 담당한다. 다만, 긴급 부득이한 사유로서 요양신청서를 제출하지 못하는 산재환자에 대하여는 수급자격이 명확한 경우에 전화 등
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. 아 래 가. ○년 ○월 ○일 이후 이 사건금고의 실무책임자로 근무하면서 ○년 ○월 ○일 신청외 ○ 본인 소유부동산 대출시 감정가격을 부풀려 대출금 ○억원을 실행하였고 위 동일 물건으로는 더 이상 대출을 실행할수 없음에도 ○년 ○월 ○일 본인명의로 ○억
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의무기록 열람 및 사본신청 위임장 의무기록 열람 및 사본신청 위임장 본인의 의무기록 열람 및 사본 발급을 아래의 사람에게 위임합니다.
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별지 제○호 양식 별지 제○호 양식 새 후견등기기록에의 이기신청서 허가 불허가 새 후견등기기록에의 이기신청을 하오니 아래의 후견등기기록을 새 등기기록에 이기하여 주시기 바랍니다
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도교수경력, 임상실습 책임지도교수 경력, 전공의 및 대학원생 지도 실적 ○. 봉사 : 교내 ○;외 보직, 대외활동 경력 ○. 진료 : 최근 ○년간 진료실적(임상의학교실만 해당) ※ 진료실적은 추후 병원에서 제출 예정 ○. 기타 의견 ▣ 추천과정(교실 인사
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