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의무기록 열람 및 사본신청 위임장

의무기록 열람 및 사본신청 위임장 의무기록 열람 및 사본신청 위임장 본인의 의무기록 열람 및 사본 발급을 아래의 사람에게 위임합니다. 위임 사유 : 의무기록 사용한도: 사본발행을 기록: 위임을 받은 자 이 름 : 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 : 관 계 : ○ 년 월 일 위 임 자 : (인) 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 : ● 의료법 제○조에 의하면 환자 의무기록의 열람 및 사본교부는 환자의 동의가 있어야 하므로 환자의 동의 없이 그 누구도 의무기록의 사본을 발행 받을 수 없습니다. ● 또한, 위임장의 진위여부를 확인할 수 있는 위임자의 인감증명서를 반드시 제출하셔야 ○ 병원

서 식 명 : 의무기록 열람 및 사본신청 위임장
카테고리 :법률서식 > 기타
서식포멧 :
서식조회 : 107
다운로드 : 356
문서번호 : 4E3-4-97988

TAG : #의무 #기록 #열람 #사본 #신청 #위임 #위임장

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