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학생체질검사 문진표 가정통신문 학생체질검사 문진표(가정통신문) ○; 체질검사(의사검진)를 위한 학생 건강 기초조사입니다.(∨표하세요 월 일 체질검사 실시예정) ○; 도 빠짐없이 자세히 기록하여 월 일까지 보내주시기 바랍니다. 학년 반 번 성명 보호자 성명 : (인) 조사 부위 문 진 내 용 아니다 그렇다 (질병명 및 증상 기록) 눈 눈병이 있습니까? (예: 결막염) 눈에 자주 이상 증상이 있습니까? 귀 귓병은 있습니까? (예: 중이염) 귀에 자주 이상 증상이 있습니까? 코 콧병은 있습니까? (예: 비염, 축농증 등) 코에 자주 이상 증상이 있습니까? 목 목에 병이 있습니까? (예: 편도선 비대 등) 목에 자주 이상 증상이 있습니까? 피부병 피부병이 있습니까? 전염성( ) 비전염성( ) 피부에 자주 이상 증상이 있습니까? 영양상태 영양상태는 좋습니까? 척추형태 요통으로 병원진료를 받고 있습니까? 허리에 통증이 자주 있고 오래 앉아 있기 어렵습니까? 기관능력 (호흡기계 순화기계 ...비뇨기계 소화기계 신 경 계 기 타) ※기타에 신생물질 내분비계 근골격계 빈혈 등의 질환 포함 호흡기 질환을 앓고 있습니까? 기침을 많이 하고 가래가 있습니까? 심장이나 혈관 질환을 앓고 있습니까? 가벼운 운동에도 숨이 차고 입술이나 손톱이 짙은 청색을 띤 적이 있습니까 ? 신장질환을 앓고 있습니까? 빈혈이 있습니까? (자주 어지러워 쓰러짐.) 얼굴이나 팔, 다리가 전체적으로 자주 붓습니까 ? 소변을 볼 때 아프거나, 자주 봅니까? 위나 장 이상으로 병원진료를 받고 있습니까? 식사 전이나 빈속에 속이 많이 쓰린 적이 있습니까 ?