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민원행정서식 > 해양수산부

수산동물 병성감정 실시방법에 관한 고시 (별지 제○호 서식) (앞쪽) 접수번호 병성감정의뢰서 처리기간 ○일 의 뢰 자 성명 주민(법인)등록번호 업소명 전화번호 주소 팩스번호 양 식 장 성명 양식장명 주소 전화번호 수산동물의 종류 품종 양식량 발병량 폐사량 발병일자 폐사일자 주요 임상증상 검사의뢰 항목 원하시는 검사 항목에업소명...

법률서식 > 민사/형사소송

신청서(신체감정촉탁손해배상) [서식예 ○] 신체감정촉탁신청{손해배상(기)} 신 체 감 정 촉 탁 신 청 사 건 ○가단○ 손해배상(기) 원 고 ○ 피 고 ◇◇◇ 위 사건에 관하여 원고는 주장사실을 입증하고자 다음과 같이 신체감정촉탁을 신청합니다. 다 음 ○. 피감정인 성 명:○ 주민등록번호:○ ○ 주 소:○시 ○...

회사서식 > 은행/금융

금융기관거래상황확인신청서 (앞면) 금융기관거래상황확인신청서 (기준일:년 월 일) 당사와 귀 지점과의 거래상황을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 주 소:업 체 명:대 표 자:(인) ○. 예금 및 대출 잔액 구 분 종 류 금 액 구 분 종 류 금 액 예금잔액 대출잔액 ○. 담보내용 소재지 소유자 채무자와의 관계 ...

회사서식 > 관리

진료비계산서(입원용) 입원( )진료비 계산서 등 록 번 호 진 료 과 목 환 자 성 명 환 자 구 분 병 실 진 료 기 간()일간 항 목 요 양 급 여 비 급 여 항 목 요 양 급 여 비 급 여 진 찰 료 C T 진단료 입 원 료 MRI 진단료 병 실 차 액 치료재료대 식 대 기 타 투약 ○;처방조제 소 계 주 사 료 본...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

■ 약사법 시행규칙 [별지 제○의○서식] 응급상황의 임상시험용의약품 사용 승인 신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 ○일 신청인 성명(의사) 명칭(의료기관) 소재지 기본정보 개발자 제품명(성분명) 대상질환명 환자의 치료계획 대상환자 성명(연령, 성별) 사용목적 및 사유 투여방법 및 투여량 사용과 관련하여 안전성ㆍ유효성 명칭(의료기관)...

민원행정서식 > 고용노동부

건강진단 비용 항목별 청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기간 전자문서 ○일 서 면 ○일 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 ...

민원행정서식 > 보건복지부

□ 신고(변경신고)서 부속의료기관 개설 □ 허가(변경허가)신청서 처리기간 ○ 일 ① 개설자 명 칭 소 재 지 종업원수 명 성 명(대표자) 주민등록번호 주 소 ② 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정연월일 년 월 일 진 료 과 목 진료대상자범위 ③ 규 모 종 업 원 수 의료인 명 의료기사 명 종업원 명 입 원 실록번호...

민원행정서식 > 보건복지부

부속의료기관개설 신고(변경신고서).허가(변경허가)신청서 [별지 제○호 서식] 부속의료기관 개설 □ 신고(변경신고)서 □ 허가(변경허가) 신청서 처리기간 ○ 일 ①개 설 자 명 칭 소 재 지 종 업 원 수 명 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 ②의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정년월일 년 월 일 진 료 과 목 진료대처리기간...

세무회계서식 > 부가가치세

■ 부가가치세법 시행규칙 [별지 제○호서식(○)] 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 동물 진료용역 매출대장(갑) 년 제 기(월 일~월 일) ① 상호(법인명)

세무회계서식 > 부가가치세

별지 제○호의○서식 ■ 부가가치세법 시행규칙 [별지 제○호의○서식(○)] <신설 ○.○.○> 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 동물 진료용역 매출대장(갑)(년 기)

민원행정서식 > 보건복지부

[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] 부속의료기관 개설 □ 신고(변경신고)서 □ 허가(변경허가) 신청서 처리기간 ○ 일 ①개 설 자 명 칭 소 재 지 종 업 원 수 명 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 ②의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정년월일 년 월 일 진 료 과 목 진료대상자범위 ③관리의사 성 명 주민등록...

부서별서식 > 총무

산재보험진료비등전자문서청구신청서 【별지 제○호 서식】 산재보험 진료비등 전자문서청구 신청서 ○. 의료기관(약국) 현황 의료기관(약국) 명 칭 산재지정코드 (약국등록번호) 대표자 성 명 주민등록번호 (법인등록번호) 대표자 주 소 우편번호 전 화 번 호 의료기관(약국) 주 소 우편번호 전 화 번 호 ○. S/W 및 전자문서중재지정코드...

회사서식 > 4대보험

건강검진계산서 건강검진 계산서 영수증번호 상 호 사업자등록번호 대표자 성명 전화번호 사업장소재지 환자 성명 보호자 성명 환자등록번호 환자 주민번호 진료 내역 진료 과목 수량 단가 금액 계 一金 ○ 원정(\○)수 납 필 (인)*이 계산서는 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다.*납부확인이 없는 것은 무효입니다.*이 계산서호...

회사서식 > 관리

병원민원신고서 민 원 신 고 서 본 신고서는 귀하께서 본원을 이용 하시면서 겪으신 민원(불편,불만)사안을 간단 명료하게 기재하여 접수하시면, 귀하의 신고 내용이 신속히 개선될 수 있 도록 노력하겠으며, 그 결과를 회신해 드리겠습니다. 성 명 주민등록 번 호 접수 번호 NO: 주 소 전화 번호 내원경위 ○. 외래진료〔 〕하의...

교육서식 > 기타

학생의료비청구서 학생의료비 청구서 인적사항 학 과 학 번 성 명 주민등록번호 병 명 진 료 기 간 ○...입원( )일 ○...통원( )일 진료병원 지정병원 종합병원 일반병원 보 험 ＜ 진 료 구 분 > 순위 내 역 회수 단가 금 액 순위 내 역 회수 단가 금 액 ○ 처 치 료 ○ 입 원 료 ○ 주 사 료 ○ 마 취 원...

민원행정서식 > 산업자원부

연탄제조업허가신청서 〔별지 제○호 서식〕 연탄제조업허가신청서 처기기간 ○일 신 청 인 ①상호또는명칭 ②대표자성명 ③주민등록번호 ④주 소 (전화)⑤연탄제조시설예정소재지 ⑥저탄장예정소재지 시 설 예 정 규 모 등 ⑦생 산 시 설 ⑧시간당 생 산 능 력 ⑨ 저 탄 장 ⑩철도인 입 선 유 무 ⑪자본금 윤 전 기 기 타 탄기 탄기⑤연탄제조시설예정소재지...

민원행정서식 > 중소기업청

현지시험.분석.감정신청서 ［별지 제○호○식］ 현 지 시 험 ○; 분 석 ○; 감 정 신 청 서 ※ 신청인은 굵은 선 안에만 기재하시기 바랍니다. 처리기간 즉 시 (다만, 시험 및 검사 소요기간을 제외한다) 신청인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④업 체 명 전 화 ⑤주 소 ⑥신 청 사 유 ⑦희 망 일 자 년 월 일부터 년...

민원행정서식 > 건설교통부

임업에 관한(시험,분석,조사,감정)성적서교부 신청서 임업에 관한 □시험 ○; ○; □분석 ○; ○; □조사 ○; ○; □감정 ○; ○; 성적서교부 신청서 처리기간 즉 시 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 신 청 내 용 ④공시품명 또는 조사사항 ⑤성적통보번호 ⑥사 용 목 적 ⑦소 요 량 국문 통 영문...

민원행정서식 > 농림부

가검물 병성감정신청서 No ○ 가 검 물 병 성 감 정 신 청 서 □일반 □가금 □어류 □꿀벌 처리기간 ○일 접수번호:접수일자:년 월 일 축주 성 명 주 소 전 화 번 호 가검물 축 종 성 별 품 종 연 (주) 령 가검물내용 생환( 두) 폐사( 두) 혈액( 점) 혈청( 점) 분변( 점) 조직( 점) 기타 위와 같이 병성감성...

민원행정서식 > 산업통상자원부

〔별지 제○호 서식〕 〔별지 제○호 서식〕 연탄제조업허가신청서 처기기간 ○일 신 청 인 ①상호또는명칭 ②대표자성명 ③주민등록번호 ④주 소 (전화)⑤연탄제조시설예정소재지 ⑥저탄장예정소재지 시 설 예 정 규 모 등 ⑦생 산 시 설 ⑧시간당 생 산 능 력 ⑨ 저 탄 장 ⑩철도인 입 선 유 무 ⑪자본금 윤 전 기 기 타 탄 기 )⑤연탄제조시설예정소재지...