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회사서식 > 관리

진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위 임 인 성명 주민등록번호 주소 수 임 인 성명 주민등록번호 주소 위임내용 위임사유 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. 년 월 일 위임인 (인) 구비서류:인감 유의사항:다른 사람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장법...

부서별서식 > 총무

진료기록사본발급위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임 받는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임내용 위임사유 관계 의료법 제 ○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합 니다. 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류:인감증명서 <유의사항>위임사유...

법률서식 > 기타

진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 받는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임내용 사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. ○ 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류:인감증명서 ■위임장의 도장은 인감사유...

패키지.모음서식 > office서식

기록|진료비 청구 기록

법률서식 > 기타

진료검사확인 위임장 위 임 장 주 소:성 명:주민번호:상기명 본인은 ○보험주식회사의 가입자로서 보험금 지급 수령을 위한 ○의 진료확인에 동의하며 귀 원에서 진료 받은 진료내용(검사) 일체의 확인을 ○보험주식회사에 위임하오니 귀 원의 적극적인 협조 및 진료기록 사본, 진료확인서 발급에 동의하며 추후 이로 인한 개인정보에 관...

법률서식 > 행정

우리 서울행정법원은 행정사건을 심리하는 전문법원으로서 통상적으로 아래와 같은 절차를 거쳐 재판을 하게 됩니다. 앞으로 신속하고 공정한 재판을 위하여 원고는 다음의 내용을 잘 읽으신 후 해당 사항을 잘 지키고 미리 준비해 ... 열리기 전이라도 감정신청서(신체감정, 진료기록감정 ,시 가감정 등), 사실조회신청서나 문서송부촉탁신청서 등 증거신청 서(첨부자료 포함)를 ...

법률서식 > 민사

신체감정신청서 사 건 ○가단(합, 소)○ 손해배상(의) 원 고 ○ 피 고 ○ 이 사건에 관하여 원고는 다음과 같이 신체감정을 신청합니다. 다음 ○. 입증취지:이 사건 사고로 인한 피고의 상해의 부위와 정도, 노동능력상실률, 향후 치료비, 향후 개호 여부 및 비용 등의 사실 ○. 감정대상:○(여자) ○. ○. ○. 음...

법률서식 > 행정

신체감정신청서 사 건 ○가단(합, 소)○ 손해배상(의) 원 고 ○ 피 고 ○ 이 사건에 관하여 원고는 다음과 같이 신체감정을 신청합니다. 다음 ○. 입증취지:이 사건 사고로 인한 피고의 상해의 부위와 정도, 노동능력상실률, 향후 치료비, 향후 개호 여부 및 비용 등의 사실 ○. 감정대상:○(여자) ○. ○. ○. 음...

생활서식 > 기타생활서식

진료기록사본발급위임장 [견본양식] 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임 받는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임내용 위임사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규...

회사서식 > 관리

진료비 후불신청서 진료비 후불신청서 [관리번호:] 등록번호 환 자 명 부 장 입원기간 년 월 일 ～ 년 월 일 진료과 본인부담액 ￦ 후불금액 ￦ 과 장 납부방법 ○; 일시불 ○; 분할(개월간 매월 원) ○; 급여공제 ○; 현금납부/완불예정일:○ 년 월 일 후불사유 계 장 상기 진료비에 대해 위와 같은 사유로 후불을...

민원행정서식 > 4대보험

진료비 약제비 심사청구서 [별지 제○호 서식] 진료비 ○;약제비 심사청구서 처리기간 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 진료비 ○; ○; 부당이득 ○; ○; 약제비 ○; ○; 기타 청 구 인 명 칭 (기호) 보험급여 결정통지서 (납부통지서) 접수번호 (부당접수번호) 분 류 ○; ○; 단순심사 ○; ○; 의학적 심사득...

민원행정서식 > 민원 > 행정

사 건 명 신체감정 신청서 사건번호 ○ 구합(단) [담당재판부:제 (단독)부] 원 고 피 고 위 사건에 관하여 원(피)고는 주장사실을 입증하기 위하여 아래와 같이 신체감정촉탁을 신청합니다. ○. 피감정인의 인적사항 성 명:○ ○ ○ (전화번호 ○ ○) 생년월일:주 소:○. 감정할 사항:별지 기재와 같음 (별지로 작성한 후위하여...

민원행정서식 > 보건복지부

다른 진료기구 진료승인 신청서 [별지 제○호 서식] 다른 진료지구 진료승인신청서 처리기간 ○일 보호기관기호 보 호 기 관 명 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 서울특별시 구 동 번지 호 현진료기관명 주 소 희망진료지구(의료보호진료기관) 신청사유(신청인이 구체적으로 기입)주...

생활서식 > 기타생활서식

진료기록부(한의원차트) 차트번호:진 료 기 록 부 수 진 자 주민등록번호 ― 보 험 자 기관기호 주 소 성 별 남 ○;여 기관명칭 전화번호() ― 긴급 연락처 증번호 혈액형 체중 ㎏ 신장 ㎝ 결혼 미 ○;기혼 피보험자 주 소 증 현 병 증 과 거 병 력 타의료기관 시 행 사 항 사 회 력 가 족 력 기 타 사 항 脈 診 ―...

생활서식 > 기타생활서식

통원진료확인서 통원진료확인서 진료권번호:성 명:주민등록번호:주 소:통 원 내 역 진료일자 진료과 진료일자 진료과 상기와 같이 통원 진료를 받았음을 확인합니다. ○ 년 월 일 발행인:(인) ○대학교의과대학부속○병원장

민원행정서식 > 고용노동부

개 정 <개 정> ■ ■ 【별지 제○호 서식】 산업재해보상보험 후유증상관리비용 이의신청서 처리기한 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 후유증상진료비 ○; ○; 후유증상약제비 신 청 인 명 칭 (기호) 후유증상 관리비용 지급결정 통지서 접수번호 분 류 ○; ○; 단순심사 ○; ○; 의학적 심사 소재지 결정기관후유증상진료비...

민원행정서식 > 보건복지부

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) 다른진료지구진료승인신청서 처리기간 ○ 일 보호기간기호 보호기관명 세대주성명 주민등록번호 수진자성명 주민등록번호 주 소 현진료기관명 주 소 희망진료구(의료보험진료기관) 신청사유(신청인구체적으로기입) 위와 같은 사유로 인하여 다른 진료지구에서 진료를 받고자 신청합니다. 년 월성명...

민원행정서식 > 국세청

부실감정기관지정보고 [별지 제○호 서식] (○.○.○. 신설) 부실감정기관지정보고 □ 보고(재감정)관서 ○ 청(세무서) 국(과) 과(계) □ 부실감정기관지정사항 법 인 명 시가 불인정기간...～.. .(○년) □ 재감정의뢰재산 원 감정기관 법 인 지 사 자 산 종 류 감정서 작성일 자 산 수 량 감정서번호 자산 소재지 보실감정기관지정사항...

회사서식 > 관리

通院 診療 確認書 通院 診療 確認書 진료권번호:성 명:주민등록번호:주 소:통 원 내 역 진료일자 진료과 진료일자 진료과 상기와 같이 통원 진료를 받았음을 확인합니다. ○ 년 월 일 발행인:(인) ○ 병원장

민원행정서식 > 생활민원

진료비 납입증명서(소득공제용) 진료비 납입증명서 (소득공제용) 수진자 인적사항 등록번호:No:성 명 주민등록번호 주 소 년도 진료비 납입현황 기 간 외 래 입 원 기 간 외 래 입 원 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 사용목적 진료비 소득공제 신청용 연간 합계액 ▷ 상기...