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신청서(신체감정촉탁손해배상) [서식예 ○○] 신체감정촉탁신청{손해배상(기)} 신 체 감 정 촉 탁 신 청 사 건 ○○○○가단○○○ 손해배상(기) 원 고 ○○○ 피 고 ◇◇◇ 위 사건에 관하여 원고는 주장사실을 입증하고자 다음과 같이 신체감정촉탁을 신청합니다. 다 음 ○. 피감정인 성 명 : ○○○ 주민등록번호 : ○○○○○○ ○○○○○○ 주 소 : ○○시 ○○구 ○○동 ○○ ○. 신체감정할 사항 : 별지기재와 같음 ○. 감정인 : 귀원이 지정하는 감정인 ○. 신경외과 ○. 정형외과 ○. 첨부서류 : 진단서(갑 제○호증의 ...○ 내지 ○) 각 ○통 ○○○○. ○. ○. 위 원고 ○○○ (서명 또는 날인) ○○지방법원 제○민사단독 귀중 【별 지】 감 정 사 항 피감정인이 ○○○○. ○. ○. 발생한 사건으로 인하여 입은 상해와 관련하여, ○. 부상의 부위 및 정도 ○. 그 동안 치료내용 및 경과 ○. 현 자각적 증상의 유무 및 있다면 그 내용과 정도 ○. 현 타각적 증세의 유무 및 있다면 그 내용과 정도 ○. 현재의 병적증상이 위 일자의 사고로 인 한 것인지 여부(유의사항 : 피감정인에게 요추부질환이 있는 경우라면 ①그 질환이 노화에 따른 퇴행성질환에 불과한 섬유륜팽릉증인지 아니면 그와 구별되는 추간판탈출증인지, ②추간판탈출증인 경우 그것이 급성인지 만성인지 및 연성인지 경성인지의 여부를 아울러 밝혀 주시기 바람) ○. 위 병적 증상의 원인이 되는 기왕증이 있었는지 여부, 있다면 그 내용 및 정도(기여비율을 %로 표시할 것) ○. 치료 종결된 여부, 향후치료가 필요하다면 그 치료의 내용과 치료시기 및

신청서(신체감정촉탁) [서식예 ○○] 신체감정촉탁신청(채무부존재확인 등, 피고신청) 신 체 감 정 촉 탁 신 청 사 건 ○○○○가단○○○○ 채무부존재확인 등 원 고 ○○화재해상보험주식회사 피 고 ◇◇◇ 위 사건에 관하여 피고는 주장사실을 입증하고자 다음과 같이 신체감정촉탁을 신청합니다. 다 음 ○. 피감정인 성 명 : ◇◇◇ 주민등록번호 : ○○○○○○ ○○○○○○○ 주 소 : ○○시 ○○구 ○○동 ○○ ○. 신체감정할 사항 : 별지기재와 같음 ○. 감 정 인 : 귀원이 지정하는 감정인 ○. 정형외과 ○. 첨부서류 : 진 ...단서 ○부 ○○○○. ○. ○. 위 피고 ◇◇◇ (서명 또는 날인) ○○지방법원 제○민사단독 귀중 【별 지】 감 정 사 항 피감정인이 ○○○○. ○. ○.발생한 사고로 인하여 입은 상해와 관련하여, ○. 병력 ○. 현증상 ○. 치료가 종결된 여부 ○. 향후 치료가 필요하다면 그 치료의 내용과 치료기간 및 소요치료비 예상액 ○. 현증상과 위 사고와의 인과관계 ○. 기타 필요한 사항. 제출법원 수소법원 제출부수 신청서 ○부 신청기간 증거의 신청과 조사는 변론기일 전에도 할 수 있음(민사소송법 제○○○조). 검 증 의 의 의 감정은 특별한 학식경험을 가진 자에게 그 전문적 지식 또는 그 지식을 이용한 판단을 소송상 보고시켜, 법관의 판

사 건 명 신체감정신청서 사 건 ○○ 가 [담당재판부 : 제 (단독)부] 원 고 피 고 위 사건에 관하여 주장사실을 입증하기 위하여 다음과 같이 신체감정을 신청합니다. 다 음 ○. 신체감정할 사람의 표시 (○) 성명 : (주민등록번호

사 건 명 신체감정 신청서 사건번호 ○○ 구합(단) [담당재판부 : 제 (단독)부] 원 고 피 고 위 사건에 관하여 원(피)고는 주장사실을 입증하기 위하여 아래와 같이 신체감정촉탁을 신청합니다. ○. 피감정인의 인적사항 성 명 : ○ ○ ○ (전화번호 ○○○ ○○○○) 생년월일 : 주 소 : ○. 감정할 사항 : 별지 기재와 같음 (별지로 작성한 후 “별지” ○부를 추가로 제출) ○. 감정희망 병원 첨 부 자 료 ○. 진단서 사본 ○부. ○. 입 ○○○○;퇴원 기록지 ○부. ○○ . . . 위 원(피)고 (날인 또는 서명) (연락처 ...) ○○지방법원 귀중 ◇유의사항◇ ○. 양식의 이름란에 원고의 경우에는 ‘원‘에, 피고의 경우에는 ’(피)‘에 ○표를 하기 바랍니다. ○. 연락처에는 언제든지 연락 가능한 전화번호나 휴대전화번호를 기재하고, 그 밖에 팩스번호, 이메일 주소 등이 있으면 함께 기재하기 바랍니다.

신체감정신청서 사 건 ○○○○가단(합, 소)○○○○ 손해배상(의) 원 고 ○○○ 피 고 ○○○ 이 사건에 관하여 원고는 다음과 같이 신체감정을 신청합니다. 다음 ○. 입증취지 : 이 사건 사고로 인한 피고의 상해의 부위와 정도, 노동능력상실률, 향후 치료비, 향후 개호 여부 및 비용 등의 사실 ○. 감정대상 : ○○○(여자) ○○○○. ○○. ○○. 생 서울 서초구 서초대로 ○○○ ○. 감정촉탁할 곳 : 법원이 정하는 적절한 병원의 해당 진료과 또는 기타 법원에서 적절하다고 판단하는 진료과 ○. 감정할 사항 : 별지 감정사항 ... 기재와 같음 첨부서류 ○. 진단서 ○통 ○. 입원확인서 ○통 ○. 진료소견서 ○통 ○○○○. ○○. ○○. 원고 ○○○ (날인 또는 서명) 연락처 : ○○○ ○○○○ ○○○○ ○○지방법원 (○○지원) 제 ○민사부(단독) 귀중 별지 ○. 신체감정할 사항 피감정인의 ○○○○. ○○. ○○.자 부상에 관하여(척추나 두부에 관한 감정시에는 반드시 별지 ○.를 참조해 주시기 바랍니다). 가. 피감정인의 부상 부위 및 정도. 나. 현재의 자각적 증상과 타각적 증세의 각 유무(有無) 및 있다면 그 내용의 정도. 다. 그 동안의 치료내용 및 경과. ※ 위 가.~다.항을 파악하기 위하여 시행한 검사 또는 참고자료가 있다면 그 검사결과 및 참고한 자료의 내용을 함께 기재하여 주시기 바랍니다. 라. 현재의 병적 증상이 위 일자의 사고로 인한 것인지 여부 마. 위 병적증상의 원인이 되는 기왕증이 있었는지 여부, 있다면 그 내용 및 근거와 기여한 정도(그 비율을 %로 표시해 주시기 바랍니다). ※ 자료를 바탕으로 한 감정인의 감정소견 및 근거를 기재해 주시고, '피감정인의 진술에 의하면 기왕증은 없었다고 함'과 같은 기재는 피해 주시기 바랍니다. 바. 치료의 종결여부, 향후 치료가 필요하다면 그 치료의 내용과 시기, 기간, 치료비 예상액. ※ 단순히 총액만 기재하는 것은 피해 주시고, 향후치료가 필요한 항목별 계산액 및 그 액수에 이르게 된 계산식을 상...

신체감정신청서 사 건 ○○○○가단(합, 소)○○○○ 손해배상(의) 원 고 ○○○ 피 고 ○○○ 이 사건에 관하여 원고는 다음과 같이 신체감정을 신청합니다. 다음 ○. 입증취지 : 이 사건 사고로 인한 피고의 상해의 부위와 정도, 노동능력상실률, 향후 치료비, 향후 개호 여부 및 비용 등의 사실 ○. 감정대상 : ○○○(여자) ○○○○. ○○. ○○. 생 서울 서초구 서초대로 ○○○ ○. 감정촉탁할 곳 : 법원이 정하는 적절한 병원의 해당 진료과 또는 기타 법원에서 적절하다고 판단하는 진료과 ○. 감정할 사항 : 별지 감정사항 ... 기재와 같음 첨부서류 ○. 진단서 ○통 ○. 입원확인서 ○통 ○. 진료소견서 ○통 ○○○○. ○○. ○○. 원고 ○○○ (날인 또는 서명) 연락처 : ○○○ ○○○○ ○○○○ ○○지방법원 (○○지원) 제 ○민사부(단독) 귀중 별지 ○. 신체감정할 사항 피감정인의 ○○○○. ○○. ○○.자 부상에 관하여(척추나 두부에 관한 감정시에는 반드시 별지 ○.를 참조해 주시기 바랍니다). 가. 피감정인의 부상 부위 및 정도. 나. 현재의 자각적 증상과 타각적 증세의 각 유무(有無) 및 있다면 그 내용의 정도. 다. 그 동안의 치료내용 및 경과. ※ 위 가.~다.항을 파악하기 위하여 시행한 검사 또는 참고자료가 있다면 그 검사결과 및 참고한 자료의 내용을 함께 기재하여 주시기 바랍니다. 라. 현재의 병적 증상이 위 일자의 사고로 인한 것인지 여부 마. 위 병적증상의 원인이 되는 기왕증이 있었는지 여부, 있다면 그 내용 및 근거와 기여한 정도(그 비율을 %로 표시해 주시기 바랍니다). ※ 자료를 바탕으로 한 감정인의 감정소견 및 근거를 기재해 주시고, '피감정인의 진술에 의하면 기왕증은 없었다고 함'과 같은 기재는 피해 주시기 바랍니다. 바. 치료의 종결여부, 향후 치료가 필요하다면 그 치료의 내용과 시기, 기간, 치료비 예상액. ※ 단순히 총액만 기재하는 것은 피해 주시고, 향후치료가 필요한 항목별 계산액 및 그 액수에 이르게 된 계산식을 상...

신체감정 및 검진신청 신 체 감 정 및 검 진 신 청 사건번호○○고합 ○○호 사 건 명사건명을 입력하세요 피 고 인이 피 고 위 사건의 피고인에 관하여 다음과 같이 신체감정 및 검진을 신청합니다. 다 음 ○. 감정 및 검진대상자의 인적사항 성 명 : 주 소 : 주민등록번호 : ○. 감정하여야 할 사항 ○○ . . . 위 피고인의 변호인 변호사 ○ ○ ○ ○○○○○; ○○○○○; ○ ○ 지 방 법 원 귀 중