사원경조사계출서 사 원 경 조 사 계 출 서 ○OO년 O월 O일 총 무 과 장 귀 하 당과의 하기 과원에 대해 경조위로금 및 전보를 부탁하고자 ...
사원경조사계출서 사 원 경 조 사 계 출 서 ○OO년 O월 O일 총 무 과 장 귀 하 당과의 하기 과원에 대해 경조위로금 및 전보를 부탁하고자 신청합니다. ○; ○; ○. 신청내역 성 명 입사년월일 ○ 년 월 일 입사 해 당 사 항 ○. 결 혼 ○. 출산() ○. 조위 (관계)○. 상 병 (관계)○. 재해() 발생년월일신청합니다....
통합서식(종) ■ ■ [별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 처리기간 평균임금 □증감 □정정 신청 및 보험급여 차액 청구서 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 신청인 성 명 주민등록번호 산재근로자와의 관계 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 보험급여 차액청구 보험급여 종류 □휴업급여 □상병보상연금...
업무상 재해보고서 업무상 재해보고서 ○년 ○월 ○일 사업장명(○) 결 재 담 당 부서장 임 원 사 장 고 용 형 태 직 종 구 분 사망 부상 생년월일 (만○년○월) 피해자 성 명 입사년월일 근속연수 ○년○월 경험 ○년○월 발생상황 재 해 일 시 근 무 정상, 조퇴, 잔업 재 해 장 소 확 인 자 부상부위 ○;피해 부상정도년월일...
통합서식(종) [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 □ 근로자실종 ○;사망확인신고서 □ 근로자생존확인신고서 처리기간 ○일 사업장관리번호 사업장명
산업재해보상보험 요양담당계약서 〔별지 제○호서식〕 (앞 면) 산업재해보상보험 요양담당계약서 ○. 계약담당자:근로복지공단 지역본부(지사)장 ○. 의료기관:산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제○조제○항 및 제○조의○에 규정된 요양에 관하여 계약담당자를 “갑”으로 하고〔 〕을(를) “을”로 하여 다음 사항을 계약한다. 의료기관:산업재해보상보험법(이하...
방재기상정보시스템 '○년도 정보화지원사업 과제 사 업 계 획 서 과 제 명 방 재 기 상 정 보 시 스 템 주관기관 기 상 청 ○XX. X. 목 ...
○ 부조금청구서 ○ 부 조 금 청 구 서 귀 하 ───────────────── 급 여 청 구 사 항 급여청구종목 해당란에 ○ 표 ○. 주택재해 ○. 분만보조금 ○. 재해사망 ○. 결혼축의금 ○. 일반사망 ○. 회갑축의금 급여사유발생일 년 월 일 장 소 회원과급...
부조금청구서 부 조 금 청 구 서 귀 하 ───────────────── 급 여 청 구 사 항 급여청구종목 해당란에 ○ 표 ○. 주택재해 ○. 분만보조금 ○. 재해사망 ○. 결혼축의금 ○. 일반사망 ○. 회갑축의금 급여사유발생일 년 월 일 장 소 회원과의 관 계 성 명 주민등록번호 우편번호란에...
소장(유족보상일시금및장의비부지급취소청구) [서식예 ○] 유족보상일시금 및 장의비부지급 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ ...
○ 요양비청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 요 양 비 청 구 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피 재 근로자 (신청인) ③성 명 ④ 주민등록번호 ⑤직종 □□□ ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ ⑦채용연월일 년 월 일 ⑧재해발생일시 ...
○ 산재보험요양비청구서 〔별지 제○호서식〕 ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 요 양 비 청 구 서 처 리 기 간 ○ 일 ②구 분 ○. 요양비 ○. 개호료 ○. 이송료 ○. 보조기대 ○. 기타 재 해 근로자 (청구 인) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤직 종 □□□ ⑥주 소 □□□ □□□...
발 급 번 호 제 호 변사사실확인원 사 건 번 호 제 호 변 사 자 성 명 주 소 생년월일 년 월 일 성 별 남 ○; 여 사건접수일시 변사체발견일시 변사체발견장소 피 해 상 황 용 도 위 사실을 확인하여 주시기 바랍니다....신청인 ○; ○; 변사자와의 관계:주 소:주민등 록번호:상기 변사자에 대한 사건 ○;사고를 취견일시...
사고경위서 사 고 경 위 서 가. 사고학생 ○. 학 번:학년 반 번 ○. 성 명:○. 주민번호: 나. 피해학생 ○. 학 번:학년 반 번 ○. 성 명:○. 주민번호: 사고 학생은 ○년 ○월 ○일 ○:○ 경 교내 ○ ○반 교실에서 피해학생이 인상이 나쁘다는 이유로 안면을 우측 주먹으로 ○차례 강타하여 전치 ○일의 상해를 성...
[별지 제○호 서식] ※ 굵은 선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 이 송 비 사 전 지 급 청 구 서 처리기간 ○일 재해자 (청구인) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④부상 또는 발병일시 년 월 일 시 청구 내용 ⑤이송구간 에서 까지 ㎞ ⑥이송기간 년 월 일~처리기간...
■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 유족보상연금차액일시금청구서 처리기한 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 청구인 (수급권자) 성 명 주민등록번호 주 소 근로자와의 관계 □□□ □□□ 휴대전화 □□□ □□□ 휴대전화 □□□ □□□ 휴대전화 수령희망은행 및 계좌번호 재해발생일...
(인입선공사, 전기계량기부설) 시공승낙요청서 (인입선공사, 전기계량기부설) 시공승낙요청서 ○.공사명:공사의 인입선 전기 계기 부설 인 지 ○.접 ...
공연장재해대처계획 신규신고서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) □ 공연장 □ 공 연 재해대처계획 □ 신규 □ 변경 신고서 처리기간 즉 시 ①공연장 운영자작성 사항 ③ 운 영 자 대 표 자 성 명 주민등록번호 대 표 자 주 소 (전화:)④ 공 연 장 명 칭 종류 및 운영 형태 □공공 공연장 □직영 □수탁 □양여 □민간 공연장 운영자작성...
특수형태근로종사자의 산재보험 적용관련 법령 첨부자료 ○ 특수형태근로종사자의 산재보험 적용관련 법령 ○. ○. 산재보험법 및 보험료징수법은 확정되 ...