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재해사고 사실 확인서 재해사고 사실 확인서 ○. 사고자 인적사항 □ 피보험자 □ 종피보험자 성 명 주민등록번호 주 소 직 업 연락처 ○. 사고내용 ※ 보험금 청구 사고의 원인 및 발생상황을 사실대로, 구체적으로 기재하여 주십시오. 사고 발생 일자 ○○ 년 월 일 시 분 누 가 어디에서 (장소, 위치) 누구와 함께 (동행인) 무엇을 하다가 (업무, 행사) 무엇 때문에 (사고원인, 물체) 어떤 사고를 (교통, 산재) 목격자 (사고내용, 현장) 교 통 사 고 시 □ 경찰서 신고 : 무, 유 (신고경찰서명 : ) □ 보험처리여부 : 무, ...유 (보험처리회사 : ) 상기에 기재한 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. ○○ 년 월 일 사고자와의 관계 : 확인자 : (인)

교통사고사실확인원 교통사고 접수번호 교통사고사실확인원 교통사고 사실확인원 발급번호 발생시일 발생장소 사 고 당 사 자 ○ 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와의 관계 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 ○ 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와의관계 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 ○ 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와의 관계 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 ○ 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와의 관계 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 ○ 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와의 관계 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 ...○ 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와의 관계 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 사고유형 발생 개요 ※본 확인원은 경찰조사 결과 이므로, 판결등에 의하여 변경될 수 있습니다. 피해상황 성 명 연 령 성 별 사상정도 성 명 연 령 성 별 사상정도

교통사고사실확인원 교통사고사실확인원 처 리 결 과 즉 시 ①신 청인 성 명 주민등록번호 주 소 전 화 ②발생일시 ③ 발생장소 ④ 사 고 당 사 자 (○) 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와운전자관계 본인, 고용 기타 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 추정속도 ㎞/H (○) 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와운전자관계 본인, 고용 기타 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 추정속도 ㎞/H (○) 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와운전자관계 본인, 고용 기타 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 추정속도 ㎞/H ⑤ 사고 발생 개요 ...⑥ 사상자 성 명 연령 성별 사 상 정 도 성 명 연령 성별 사 상 정 도 사망, 부상 사망, 부상 사망, 부상 사망, 부상 자동차손해배상보장법 제○○조 규정에 의하여 위의 교통사고 사실을 확인하여 주시기 바랍 니다. 용 도 : ○○○ . . . 신청인 경 찰 서 장 귀하 첨부서류없음 수 수 료 없 음 위의 교통사고를 취급한 사실이 있음을 확인합니다. ○○○ . . . 경 찰 서 장 (인) * 본 양식은 총무처 승인필한 양식임

교통사고 접수번호 교통사고 사실 확인원 교통사고사실확인원 발 급 번 호 발생일시 발생장소 사 고 당 사 자 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 위반사항 면허번호 면허종별 운 전 자 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 위반사항 면허번호 면허종별 운 전 자 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 위반사항 면허번호 면허종별 운 전 자 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 위반사 ...항 면허번호 면허종별 운 전 자 사고 유형 발 생 개 요 피 해 상 황 성명 연령 성별 사상정도 성명 연령 성별 사상정도 용 도 자동차 손해배상보장법 제 ○○조에 의해 교통사고사실 확인 요청에 따라 위와같이 교통사고를 취급한 사실이 있음을 확인합니다. 년 월 일 경 찰 서 장 전산자료대조필 처리기간 즉시 수수료 없음 ※위 교통사고사실확인원을 발급받고자 하는 분은 ○ 사고당사자의 경우 : 본인의 신분증 ○ 가족일 경우 : 가족을 확인할 수 있는 증명서등 ○ 대리인등 제○자인 경우 : 사고당사자로부터 위임받은 확인서와 대리인 신분증을 지참하시기 바랍니다.

교통사고 사실 확인원 교통사고 접수번호 교통사고 사실 확인원 교통사고사실확인원 발 급 번 호 발생일시 발생장소 사 고 당 사 자 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 운전자 면허번호 면허종별 위반사항 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 운전자 면허번호 면허종별 위반사항 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 위반사항 면허번호 면허종별 운전자 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 위반사항 면허번호 면허종별 운전자 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 위반사항 면허번호 면허종별 운전자 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 위 ...반사항 면허번호 면허종별 운전자 사고 유형 발 생 개 요 ※본 확인원은 경찰조사 결과 이므로, 판결등에 의하여 변경될 수 있습니다. 피 해 상 황 성명 연령 성별 사상정도 성명 연령 성별 사상정도

확인서 확 인 서 확인내용 : 상기 확인 사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 확인사항에 대해 틀릴 경우 어떠한 민 ○○○○;형사상의 처벌에 대해 책임질 것을 서약합니다. ○○OO년 O월 O일 주민등록번호 : 성 명 : O O O ○○○○○; ○○○○○;

사고 확인서 사고 확인서 성 명 주민등록번호 소 속 학 번 주 소 사고일시 사고장소 및 확인자 (목격자) 성 명 주민등록번호 연 락 처 관 계 ○○ 년 월 일 (인) 상기내용을 확인합니다. ○○대학교 학생처장

부동산거래 사실확인서 부동산거래 사실확인서 ○. 부동산의 표시 소 재 지 대 지 면 적 건 축 면 적 ○. 거래금액 매 매 총 액 중 도 금 잔 금 ○. 계약일자 잔 금 지 급 일 자 본인은 위 부동산을 위 내용으로 거래한 사실을 확인하오며 또한 거래(매도)금액도 실제거래 금액임을 확인합니다. 본 내용을 확실하게 하기 위하여 거래사실확인용 인감을 첨부하고 확인서에 기명 날인합니다. : ○. 인감증명서 ○부 ○○ 년 월 일 매 도 인 주 소 매 수 인 주 소 성 명 성 명 주민등록번호 주민등록번호

물품대금지급 사실 확인서 물품대금지급 사실확인서 ○. 동업자 인적사항 성 명 주민등록번호 연 락 처 전 화 번 호 주 소 ○. 물품대금 지급인 인적사항 성 명 주민등록번호 연 락 처 전 화 번 호 주 소 지급일시 지급장소 물품대금 一金 원정 ( \ ) 물품대금 지급인 ○○○이 ○○○○년 ○월 ○일에 ○○○ 장소에서 물품대금을 상기 동업자 ○○○에게 물품대금을 지급한 사실이 을 확인합니다. ○○ 년 월 일 위 확 인 자 성 명 : 직 급 : 주민등록번호 : 주 소 : ○○○

당좌거래사실 확인서 당좌거래 사실 확인서 귀 점에 ○○ 년 월 일 현재 당좌거래가 있음을 하여 주시기 바랍니다. ○○ 년 월 일 주소 : 성명 : 위의 사실을 합니다. ○○ 년 월 일 ○○은행 ○○지점

금품요구사실 확인서 사실확인서 회 사 명 ㈜○○○○ 사업자등록번호 대표이사 (인) 전 화 번 호 주 소 상기 회사의 대표 ○○○ 본인은 거래처 담당자 ○○○ 의 무리한 금품요구로 거래가 중단되어 경리부 담당과장의 사실확인서를 제출합니다. 거래처명 담당자명 주 소 상기 업체는 금품요구를 한 사실이 을 확인합니다. ○○ 년 월 일 ○○○

금전거래사실 확인서 금전 거래 사실 확인서 ○. 계약 당사자 매 도 인 성 명 (인) 주 민 번 호 전 자 메 일 전 화 번 호 주 소 매 수 인 성 명 (인) 주 민 번 호 전 자 메 일 전 화 번 호 주 소 ○. 거래 내용 거래 물건 표시 거래 금액 내용 매매대금 一金 원정 ( \ ) 계 약 금 一金 원정 ( \ ) 중 도 금 一金 원정 ( \ ) 잔 금 一金 원정 ( \ ) 상기와 같이 하였음을 확인합니다. 매도인 매수인 성명 ○○○ (인) 성명 ○○○ (인) ○○ 년 월 일 ○. 매매 계약서 사본○통 ○. 거래사실확인용인감○ ...통 ○. 거래사실확인서

국외거주 사실 확인서 본인 국외거주사실확인서 성 명 주민등록 번 호 호주 본 적 거주국명 (주 ○○○○;현단위) 거주기간 (년월일～년월일) 거주목적 비 고 총거주기간 년 월 일 출생으로 인한 시민권소지이후 국외에서 거주한 기간을 위와같이 작성 제출하오니 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 영 사 확 인 (인) ※ 본확인서는 으로만 유효합니다. 전가족 국외거주사실확인서 성 명 주민등록 번 호 세대주 본 적 대한민국내주소 파키스탄내주소 세대주 거주목적 용 도 성 명 주민등록번호 거주기간 총 거주기간 비고(관계)

경력심사용 사실 확인서 (제○호) 사 실 확 인 서 성명： (한자： )주민등록번호： 주소：연락전화번호： 근무직장명 직 위 재 직 기 간 담당업무내용 비 고 본 사실 확인서는 국가기술자격 에 의한 국가기술자격검정에 필요 경력입증임을 인지하고 이 증명이 허위, 위조등 다를 때에는 형사처벌(공 ○○○○;사문서위조, 변조등)도 감수하겠음을 명심하고 위와 같이 입증합니다. 입증인(○) 성명： (인)주민등록번호： 주소： 근무처： 직위：전화번호： 본인과의 관계： 입증인(○) 성명： (인)주민등록번호： 주소： 근무처：직위：전화번호： 본인과의 관계 ...： 첨 부： 입증인 증명서와 입증인이 재직하고 있는 사업체의 사업자등록증 사본 각 ○부 (단, 해당 업체의 폐업, 파산 등으로 재직증명서 발급이 불가능한 경우 인감증명서 첨부) 한국산업인력공단 이사장 귀하 (제○호) 사 실 확 인 서 성명： (한자： )주민등록번호： 주소：연락전화번호： 근무직장명 직 위 재 직 기 간 담당업무내용 비 고

거래사실 확인서(○) 거래사실 확인서 공 급 자 성 명 (인) 공 급 받 는 자 성 명 (인) 주민등록번호 주민등록번호 주 소 주 소 거래 거 래 일 자 상기와 같이 거래하였음을 ○○ 년 월 일

거래사실 확인서 거래사실 확인서 ○. 인적 업 체 명 사업자등록번호 소 재 지 ○. 확인사실 상기 업체는 아래와 같이 ○○(품목) 거래를 한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 일 자 품 목 공 급 가 액 세 액 합 계

사 실 확 인 서 사 실 확 인 서 성 명 : 직 위 : 소 속 : 위 본인은 ○○ 년 월 일 업무감사시 지적된 아래 내용의 업무를 취급한 사실이 있음을 확인합니다. 내 용 ○. ○. ○. ○○ 년 월 일 위, 본인 인 귀 하

○○○○ ○○○○ 거래사실확인서 ○○○○ 거 래 사 실 확 인 서 ○. 부동산의 표시 ○○○○; 소 재 지 : OO시 OO구 OO동 OO OO ○○○○; 면 적 : OOO 평 ○. 인적사항 구 분 성 명 주민등록번호 주 소 비 고 매 도 인 O O O OOOOOO OOOOOOO OO시 OO구 OO동 OO OO 매 수 인 O O O OOOOOO OOOOOOO OO시 OO구 OO동 OO OO 양 수 인 ○. 거래내용 ○○○○; 매 매 총 액 : 금 OOO 원(￦ OOO,OOO,OOO ) ○○○○; 계 약 일 자 : ○○O ...O년 OO월 O일 ○○○○; 잔금지급일자 : ○○OO년 OO월 O일 상 기 매도인 본인은 위 표시 부동산을 상기 거래내용과 같이 거래한 사실이 매수인 틀림없음을 확인합니다.

물품대금지급사실확인서 물품대금지급 사실확인서 ○. 동업자 인적사항 성 명 ○○○ 주민등록번호 연 락 처 전 화 번 호 주 소 ○. 물품대금 지급인 인적사항 성 명 ○○○ 주민등록번호 연 락 처 전 화 번 호 주 소 지급일시 지급장소 물품대금 一金 ○○○ 원정 ( \ ○○○ ) 물품대금 지급인 ○○○이 ○○○○년 ○월 ○일에 ○○○ 장소에서 물품대금을 상기 동업자 ○○○에게 물품대금을 지급한 사실이 틀림없음을 확인합니다. ○○○○년 ○ 월 ○일 위 확 인 자 성 명 : ○○○ (인) 직 급 : 주민등록번호 : 주 소 : ○○○ 貴中

거래사실확인서 사실확인서 회 사 명 (주) ○○○ 사업자등록번호 대표이사 (인) 전화번호 주 소 상기 회사의 대표 ○○○ 본인은 거래처 담당자 ○○○ 의 무리한 금품요구로 거래가 중단되어 경리부 담당과장의 사실확인서를 제출합니다. 거래처명 담당자명 주 소 상기 업체는 금품요구를 한 사실이 틀림없음을 확인합니다. ○○○○년 ○ 월 ○일 ○○○ 貴中

사실확인서 사실확인서 성 명 (인) 주민번호 전자메일 전화번호 주 소 상기 본인은 ○○○ ○○○ 병원에 ○○○○년 ○월 ○일부터 ○○○○년 ○월 ○일까지 근무를 하였습니다. 처음에는 ○○○ 병원이 사실상 사업주와 명의상 사업주가 달랐던 사실을 전혀 알지 못하고 있었으며 이 같은 사실은 저와 함께 근무하던 동료직원들도 모르는 사실이었습니다. 그러던 중 ○○○ 사유로 인해 ○○○ 병원을 그만두고 ○○○ 이유로 인해 ○○○ 병원을 대상으로 가압류 신청을 하고자 하던 중 ○○○ 병원의 실제 사업주와 명의상 사업주와 다르다는 사실을 확인하게 ... 되었습니다. 병 원 명 ○○○ 병원 전화번호 주 소 사실상 사업주명 명의상 사업주명 ○○○ ○○○ 사 실 확인자 성 명 (인) 사 실 확인자 성 명 (인) 성 명 (인) 성 명 (인) 성 명 (인) 성 명 (인) 성 명 (인) 성 명 (인) 성 명 (인) 성 명 (인) ○○○ 병원의 실제 사업주와

부동산거래 사실증명확인서 부동산거래 사실증명확인서 ○. 부동산의 표시 ◎ 소 재 지 : OO시 OO구 OO동 OO OO ◎ 대 지 면 적 : OOO 평 ◎ 건 축 면 적 : OOO 평 ○. 거래금액 ◎ 매매총액 : 금 OOO 원(￦ OOO,OOO,OOO ) ◎ 중 도 금 : 금 OOO 원 ◎ 잔 금 : 금 OOO 원 ○. 계 약 일 자 : ○○OO년 OO월 O일 잔금지급일자 : ○○OO년 OO월 O일 매수인 “갑” 주 소: 성 명: 김 ○○ (인) 주민등록번호: 매수인 “을” 주 소: 성 명: 박 ○○ (인) 주민등록번호: 증명인 ...“병” 주 소: 성 명: ○○○ (인) 주민등록번호: 증명인 본인은 위 부동산을 위 내용으로 거래한 사실을 확인하오며 또한 거래(매도)금액도 실제거래 금액임을 확인합니다. 부동산 매입에 있어 처음 계약은 “갑”이라는 혼자 매입 하려 하였으나 중도금이 부족하여 “을”에게 중도금이 ○억○○○○만원인데 ○○○○만원이 부족하니 부족한 금액○○○○만원을 투자하면 매매시에 비용을 공제하고 이익분을 ○○%씩 갖자하여 “갑”과 “을”이 약속하는 것을 안산역 ○층 사무실에서 ○ ○회 들었습니다. 이에 사실 증명하려

총리령서식(법률명개정) 〔별지제○호서식〕 ○ ○○○○;○○민주유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 □ 사망자 □ 행방불명자 □ 장해등급부상자 보상대상 자 성 명 주민등록번호 주 소 사망 ○○○○;행방불명 또는 부상연월일 년 월 일 사망 ○○○○;행방 불명 또는 부상장소 사망 ○○○○;행방불명 또는 부상당시 소속 또는 직업 부상부위 ○○○○;부상명 판정장해등급 보 상 결정일 보상결정 유 형 □사망자 □행방불명자 □장해등급판정부상자 보 상 금 지 급 액 보 상 신 청 자 성 명 주민등록번호 주 소 전화 번호 보상대상자 와의 관계 사망 ○ ...○○○;행방불명 또는 부상경위 및 원인(○하 원칙에 의하여 간략하게 기재하십시오) ※ 부족할 경우에는 별지를 사용 확인자 소 속 직 급 직 위 성 명 ○○○○○; ○○○○○; ○ ○○○○;○○민주유공자예우에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다. 년 월 일 광주민주화운동관련자보상심의위원회위원장 지 방 보 훈 청 장 귀 하 보 훈 지 청 장 ※ 구비서류 ○. 보상결정서 ○부 ○. 장해등급 판정관련 심의 ○○○○;결정서 및 진료기록부 ○부(장해등급판정을 받은 부상자에 한함) ○. 그 밖에 ○ ○○○○;○○민주유공자예우에관한법률시행규칙 제○조제○항 각호의 보상사실관련 입증자료 ○부 기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자 (직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명 일련번호 (시행일자) 접수 처리과명 일련번호 (접수일자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송 ( ) / 공무원의 공식 전자우편주소 / 공개구분 ○○○mm×○○○mm(보존용지(○종) ○○g/㎡)

총리령서식(법률명개정) 〔별지 제○호서식〕 ○ ○○○○;○○민주유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 □ 기타지원금 지급자 보상대상 자 성 명 주민등록번호 주 소 전 화 번 호 구속 ○○○○;구금 또는 연행 연월일 (구속 ○○○○;구금 또는 수형기간) ( 일) 구속 ○○○○;구금 또는 연행장소 구속 ○○○○;구금 또는 연행당시 소속 또는 직업 부상부위 및 부상명 부상일자 및 장 소 판정등급 (기타부상자) □ ○급 □ ○급 기타지원금 지급결정일 보상결정유형 □기소처리자 □불기소처리자 □연행후 훈방자 □기타 자 보 상 금 지 급 액 보 상 ... 신 청 인 성 명 주민등록번호 주 소 전화 번호 보상대상자 와의 관계 구속 ○○○○;연행 ○○○○;구금 ○○○○;수형 경위(○하 원칙에 의하여 간략하게 기재하십시오) ※ 부족할 경우에는 별지를 사용 확인자 소 속 직 급 직 위 성 명 ○○○○○; ○○○○○; ○ ○○○○;○○민주유공자예우에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다. 년 월 일 광주민주화운동관련자보상심의위원회위원장 지 방 보 훈 청 장 귀 하 보 훈 지 청 장 ※구비서류 ○. 기타지원금 지급결정서 ○부 ○. 기타등급 판정관련 심의 ○○○○;결정서 및 진료기록부 ○부(장해등급 판정을 받지 못한 부상자에 한함) ○. 그 밖에 ○ ○○○○;○○민주유공자예우에관한법률시행규칙 제○조제○항 각호의 기타지원금 지급사실관련 입증자료 ○부 기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자 (직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명 일련번호 (시행일자) 접수 처리과명 일련번호 (접수일자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송 ( ) / 공무원의 공식 전자우편주소 / 공개구분 ○○○mm×○○○mm(보존용지(○종) ○○g/㎡)

국가유공자요건관련사실확인서 국가유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 (군경 사망자용) 사 망 자 성 명 계 급 군 번 (군인사망자 에 한한다) 주 소 주민등록번호 소 속 입대(임용) 년 월 일 사망년월일 사 망 장 소 사망원인및 원 상 병 명 기 준 번 호 유 족 성 명 주민등록번호 전화번호 주 소 사망자와의 관계 사망경위(○하원칙에 의거 자세히 기술, 부족하면 별지 첨부) : 확인자 소 속 계 급 직 위 성 명 (인) 국가유공자예우등에관한법률시행령 제○조 제○항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다. 년 월 일 구청의 장 (인) ...국가보훈처장 귀 하 ○○○○○ ○○○○○ 일 ○○○mm×○○○mm ○○..○○..○○ 승인 (인쇄용지(특급) ○○g/㎡) [별지 제○호의 ○서식] (개정 ○○. ○. ○○) 국가유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 (군경 상이자용) 성 명 계 급 군 번 (군인상이자에 한한다) 주민등록 번 호 주 소 전 화 번 호 상이당시소속 입대(임용)년월일 상 이 연 월 일 상 이 장 소 상 이 원 인 기 준 번 호 원 상 병 명 현 상 병 명 상이경위(○하원칙에 의거 자세히 기술, 부족하면 별지 첨부) : 전역 ○○○○;퇴직시소속 전역 ○○○○;퇴직근거 전역 ○○○○;퇴직일자 확인자 소 속 계 급 직 위 성 명 (인) 국가유공자예우등에관한법률시행령 제○조 제○항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다. 년 월 일 구청의 장 (인)

○○○○ 국가유공자요건사실확인서 국가유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 (군경 사망자용) 사 망 자 성 명 O O O 계 급 O O 군 번 (군인사망자 에 한한다) 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 소 속 입대(임용) 년 월 일 사망년월일 사 망 장 소 사망원인및 원 상 병 명 기 준 번 호 유 족 성 명 주민등록번호 전화번호 주 소 사망자와의 관계 사망경위(○하원칙에 의거 자세히 기술, 부족하면 별지 첨부) : 확인자 소 속 계 급 직 위 성 명 (인) 국가유공자예우등에관한법률시행령 제○조 ... 제○항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다. ○○OO 년 O 월 O 일 구청의 장 (인) 국가보훈처장 귀 하 ○○○○○ ○○○○○ 일 ○○○mm×○○○mm ○○..○○..○○ 승인 (인쇄용지(특급) ○○g/㎡) [별지 제○호의 ○서식] (개정 ○○. ○. ○○) 국가유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 (군경 상이자용) 성 명 계 급 군 번 (군인상이자에 한한다) 주민등록 번 호 주 소 전 화 번 호 상이당시소속 입대(임용)년월일 상 이 연 월 일 상 이 장 소 상 이 원 인 기 준 번 호 원 상 병 명 현 상 병 명 상이경위(○하원칙에 의거 자세히 기술, 부족하면 별지 첨부) : 전역 ○○○○;퇴직시소속 전역 ○○○○;퇴직근거 전역 ○○○○;퇴직일자 확인자 소 속 계 급 직 위 성 명 (인) 국가유공자예우등에관한법률시행령 제○조 제○항의 규정에 의

국가유공자요건관련사실확인서 국가유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 (군경 사망자용) 사 망 자 성 명 계 급 군 번 (군인사망자 에 한한다) 주 소 주민등록번호 소 속 입대(임용) 년 월 일 사망년월일 사 망 장 소 사망원인및 원 상 병 명 기 준 번 호 유 족 성 명 주민등록번호 전화번호 주 소 사망자와의 관계 사망경위(○하원칙에 의거 자세히 기술, 부족하면 별지 첨부) : 확인자 소 속 계 급 직 위 성 명 (인) 국가유공자예우등에관한법률시행령 제○조 제○항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다. 년 월 일 구청의 장 (인) ...국가보훈처장 귀 하 ○○○○○ ○○○○○ 일 ○○○mm×○○○mm ○○..○○..○○ 승인 (인쇄용지(특급) ○○g/㎡) [별지 제○호의 ○서식] (개정 ○○. ○. ○○) 국가유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 (군경 상이자용) 성 명 계 급 군 번 (군인상이자에 한한다) 주민등록 번 호 주 소 전 화 번 호 상이당시소속 입대(임용)년월일 상 이 연 월 일 상 이 장 소 상 이 원 인 기 준 번 호 원 상 병 명 현 상 병 명 상이경위(○하원칙에 의거 자세히 기술, 부족하면 별지 첨부) : 전역 ○○○○;퇴직시소속 전역 ○○○○;퇴직근거 전역 ○○○○;퇴직일자 확인자 소 속 계 급 직 위 성 명 (인) 국가유공자예우등에관한법률시행령 제○조 제○항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다. 년 월 일 구청의 장 (인)

확인서(경작사실) 경 작 사 실 확 인 서 경작자 주소: 성명: 주민등록번호: 경 작 소 재 지 지 목 재배작물 공부면적(m○) 경작면적(m○) 비 고 상기 토지에 대하여 위 경작자가 년 월부터 년 월까지 영농을 하였음을 확인합니다. ○○ 년 월 일 확인자 직위 : 주소 : 성명 : (인) 주민등록번호 :

장애인 사실확인서 대상자 성 명 주민등록번호 주 소 본 적 조사 내용 장 애 명 장애부위 및 장애정도 장애원인 장애발생 시 기 장애종별 및 등 급 등록일자 년 월 일 의료기관명 진단일자 년 월 일 검진의사 소 견 조 사 자 의 견 위와 같이 장애사실을 확인합니다. 년 월 일 조사자 병 무 담 당 직급 성명 (서명 또는 인) 확인자 장애인관리담당 직급 성명 (서명 또는 인) (시장 ○○○○;군수 ○○○○;구청장) ○○○○○; ○○○○○; ※ 작성방법 ○. 장애종별 및 등급, 장애인 등록일자, 검진의사 소견란은 장애인검진서에 의하여 ...장애인등 기록자에 한하여 기재합니다. ○. 조사자의 의견란은 장애인등록자의 경우는 기재하지 않습니다. ○. 확인자란은 장애인등록자에 한하여 기재하며 장애인검진서와 일치여부를 확인합니다.

실직가족 사실확인서 실 직 가 족 사 실 확 인 서 ○ 의무자 인적사항 주 소 (병적지) 현 주 소 성 명 (한글) 주민등록 번 호 전화번호 (한자) 입영일자 입영부대 ○ 가족 인적사항 성 명 주민등록번호 관 계 직장명 퇴직년월일 및 사유 ○ 생계상황 및 도움방벙 위 본인은 현역입영대상(공익근무요원 소집대상)자로서 가족의 실직으로 인하여 가족생계에 도움을 주고자 입영기일 연기를 요청하오니 연기하여 주시기 바라며, 만약, 위의 사실이 허위일 경우에는 병역법에 의하여 어떠한 처벌도 감수하겠습니다. ○○ 년 월 일 의 무 자 : 의무자의 ... 성명을 입력하세요(인) 보호자(관계) :보호자의 성명을 입력하세요 (인) ○ ○ 지방병무청장귀하