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산재보험급여 지급확인원 산재보험급여 지급사실 확인원 ○. 보험가입자 번호 : ○. 사업장 명칭 : ○. 피재자 인적사항 ○○○○; 성 명 : O O O ○○○○; 주민등록번호 : ○○○○; 부 상 일 : ○○OO년 O월 O일 ○○○○; 완치 (사망)일 : ○○OO년 O월 O일 ○. 보험급여 지급내역 급 여 종 류 지 급 액 비 고(산정기간) 요 양 급 여 휴 업 급 여 상병보상연금 장해보상일시금 유족보상일시금 장 의 비 장해특별급여 유족특별급여 ○. 용 도 : 위와 같이 산재보상보험법에 의한 보험급여 지급사실을 확인하여 ...주시기 바랍니다. ○○OO년 O월 O일 위 원 인 : O O O (인) ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; &

급여공제사실확인서 급여공제사실확인서 급 여 소득자: 성 명: 주민등록번호: ○. 상기인은 자동차사고에 의하여 ○○ 년 월 일부터 ○○ 년 월 일까지 일간 결근하였습니다. ○. 그간의 급여는 (하기 해당란에 O 표를 하십시오) 가. 전액 지급하였습니다. ( ) 나. 일부 지급하였습니다. ( ) ① 일부지급한 금액 : 원정 (\ ) ② 일부지급한 금액의 계산기초 다. 전액 지급하지 않았습니다. ( ) ○. 위 결근 기간동안 사용한 년월차 일수와 이로인하여 수령하지 못한 연월차 수당은 얼마이며, 그 계산의 근거는 가. 일 수 : 나. 과 ...소 수령한 연월차 수당 : 다. 계산 근거 : ○. 결근 전 ○개월간 지급한 급여는 다음표와 같습니다. 구 분 근 무 일 수 지 급 금 액 제 세 공 과 금 차감지급액 기 본 급 각종수당 상 여 금 사 고 전 년 월 년 월 년 월 사 고 후 년 월 년 월 년 월 상기와 같이 상위 없음을 증명합니다. ○○ 년 월 일 주 소: 상호또는 명칭: 전화: 대 표 자 성명: (인) ○ ○주식회사 귀중

물품대금지급 사실 확인서 물품대금지급 사실확인서 ○. 동업자 인적사항 성 명 주민등록번호 연 락 처 전 화 번 호 주 소 ○. 물품대금 지급인 인적사항 성 명 주민등록번호 연 락 처 전 화 번 호 주 소 지급일시 지급장소 물품대금 一金 원정 ( \ ) 물품대금 지급인 ○○○이 ○○○○년 ○월 ○일에 ○○○ 장소에서 물품대금을 상기 동업자 ○○○에게 물품대금을 지급한 사실이 을 확인합니다. ○○ 년 월 일 위 확 인 자 성 명 : 직 급 : 주민등록번호 : 주 소 : ○○○

물품대금지급사실확인서 물품대금지급 사실확인서 ○. 동업자 인적사항 성 명 ○○○ 주민등록번호 연 락 처 전 화 번 호 주 소 ○. 물품대금 지급인 인적사항 성 명 ○○○ 주민등록번호 연 락 처 전 화 번 호 주 소 지급일시 지급장소 물품대금 一金 ○○○ 원정 ( \ ○○○ ) 물품대금 지급인 ○○○이 ○○○○년 ○월 ○일에 ○○○ 장소에서 물품대금을 상기 동업자 ○○○에게 물품대금을 지급한 사실이 틀림없음을 확인합니다. ○○○○년 ○ 월 ○일 위 확 인 자 성 명 : ○○○ (인) 직 급 : 주민등록번호 : 주 소 : ○○○ 貴中

거래사실확인서 사실확인서 회 사 명 (주) ○○○ 사업자등록번호 대표이사 (인) 전화번호 주 소 상기 회사의 대표 ○○○ 본인은 거래처 담당자 ○○○ 의 무리한 금품요구로 거래가 중단되어 경리부 담당과장의 사실확인서를 제출합니다. 거래처명 담당자명 주 소 상기 업체는 금품요구를 한 사실이 틀림없음을 확인합니다. ○○○○년 ○ 월 ○일 ○○○ 貴中

대체지급보험급여금 지급청구서 〔별지 제○○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 대 체 지 급 보 험 급 여 금 지 급 청 구 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②사 업 장 명 청구인 (사업주) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ 근로자 ⑥성 명 ⑦주민등록번호 ⑧ 재해발생일 ⑨평균임금 년 월 일 원 전 (산정내역 뒷면) ⑩주 소 □□□ □□□ ☎ 원래의 수급권자 ⑪성 명 ⑫주민등록번호 ⑬근로자와의 관계 ⑭주 소 □□□ □□□ ☎ ⑮대체지급보 ...험급여의 종류 (○○)청구금액 원 (○○)수령희망은행 및 계좌번호 (예금주 : ) (○○)재해원인 및 발생상황 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 재해근로자 또는 수급권자 (서명 또는 날인) 위와 같이 대체지급보험급여금의 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (사업주) (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 지급결정사항 대체지급보험급여의 종류 평균임금 원 전 산 출 내 역 지 급 액 원 부지급 또는 삭감이유 위와 같이 결정합니다. 년 월 일 접 수 접수일자 . . . 처 리 선 람 결 재 담 당 차 장 부 장 본부(지사)장 접수번호 조회필 처리기간 ○○일 입력필 ☞ 구비서류 : ○. 보험급여의 사유와 동일한 사유로 보험급여에 상당하는 금품을 미리지급한 사실을 증명하는 서류 ○. 보험급여의 액을 증명할 수 있는 서류 (○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡) (뒷 면) 평균임금산정내역(근로기준법 제○○조 참조) (○○)채 용 연 월 일 년 월 일 (○○

확인서 확 인 서 확인내용 : 상기 확인 사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 확인사항에 대해 틀릴 경우 어떠한 민 ○○○○;형사상의 처벌에 대해 책임질 것을 서약합니다. ○○OO년 O월 O일 주민등록번호 : 성 명 : O O O ○○○○○; ○○○○○;