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재해사고 사실 확인서 재해사고 사실 확인서 ○. 사고자 인적사항 □ 피보험자 □ 종피보험자 성 명 주민등록번호 주 소 직 업 연락처 ○. 사고내용 ※ 보험금 청구 사고의 원인 및 발생상황을 사실대로, 구체적으로 기재하여 주십시오. 사고 발생 일자 ○○ 년 월 일 시 분 누 가 어디에서 (장소, 위치) 누구와 함께 (동행인) 무엇을 하다가 (업무, 행사) 무엇 때문에 (사고원인, 물체) 어떤 사고를 (교통, 산재) 목격자 (사고내용, 현장) 교 통 사 고 시 □ 경찰서 신고 : 무, 유 (신고경찰서명 : ) □ 보험처리여부 : 무, ...유 (보험처리회사 : ) 상기에 기재한 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. ○○ 년 월 일 사고자와의 관계 : 확인자 : (인)

발 급 번 호 제 호 사건사고접수확인원 신고접수일시 사건접수번호 제 호 신 고 형 태 고소 ○○○○;고발 ○○○○;진정 ○○○○;○○○신고 ○○○○;일반전화 ○○○○;방문 ○○○○;현장구두신고 신 고 자 성 명 연 락 처 주 소 피 해 자 성 명 연 락 처 주 소 사건발생일시 사건발생장소 사 건 개 요 용 도 위 사실을 확인하여 주시기 바랍니다. . . . 신청인: ○○○○○; ○○○○○; 주민등록번호 : 신고자와의 관계 : 주 소 : 연락처 : 상기와 같이 피해신고를 접수한 사실을 확인함 . . . 경 찰 서 장 ※ 위 신고내용 ...의 사실 여부는 수사중에 있으며, 본 확인원은 보증 또는 증거로 사용할 수 없습니다.

교통사고 접수번호 교통사고 사실 확인원 교통사고사실확인원 발 급 번 호 발생일시 발생장소 사 고 당 사 자 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 위반사항 면허번호 면허종별 운 전 자 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 위반사항 면허번호 면허종별 운 전 자 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 위반사항 면허번호 면허종별 운 전 자 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 위반사 ...항 면허번호 면허종별 운 전 자 사고 유형 발 생 개 요 피 해 상 황 성명 연령 성별 사상정도 성명 연령 성별 사상정도 용 도 자동차 손해배상보장법 제 ○○조에 의해 교통사고사실 확인 요청에 따라 위와같이 교통사고를 취급한 사실이 있음을 확인합니다. 년 월 일 경 찰 서 장 전산자료대조필 처리기간 즉시 수수료 없음 ※위 교통사고사실확인원을 발급받고자 하는 분은 ○ 사고당사자의 경우 : 본인의 신분증 ○ 가족일 경우 : 가족을 확인할 수 있는 증명서등 ○ 대리인등 제○자인 경우 : 사고당사자로부터 위임받은 확인서와 대리인 신분증을 지참하시기 바랍니다.

교통사고 사실 확인원 교통사고 접수번호 교통사고 사실 확인원 교통사고사실확인원 발 급 번 호 발생일시 발생장소 사 고 당 사 자 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 운전자 면허번호 면허종별 위반사항 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 운전자 면허번호 면허종별 위반사항 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 위반사항 면허번호 면허종별 운전자 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 위반사항 면허번호 면허종별 운전자 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 위반사항 면허번호 면허종별 운전자 ○차량 차량번호 소유자 소유자와의 관계 위 ...반사항 면허번호 면허종별 운전자 사고 유형 발 생 개 요 ※본 확인원은 경찰조사 결과 이므로, 판결등에 의하여 변경될 수 있습니다. 피 해 상 황 성명 연령 성별 사상정도 성명 연령 성별 사상정도

교통사고사실확인원 교통사고 접수번호 교통사고사실확인원 교통사고 사실확인원 발급번호 발생시일 발생장소 사 고 당 사 자 ○ 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와의 관계 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 ○ 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와의관계 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 ○ 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와의 관계 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 ○ 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와의 관계 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 ○ 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와의 관계 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 ...○ 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와의 관계 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 사고유형 발생 개요 ※본 확인원은 경찰조사 결과 이므로, 판결등에 의하여 변경될 수 있습니다. 피해상황 성 명 연 령 성 별 사상정도 성 명 연 령 성 별 사상정도

교통사고사실확인원 교통사고사실확인원 처 리 결 과 즉 시 ①신 청인 성 명 주민등록번호 주 소 전 화 ②발생일시 ③ 발생장소 ④ 사 고 당 사 자 (○) 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와운전자관계 본인, 고용 기타 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 추정속도 ㎞/H (○) 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와운전자관계 본인, 고용 기타 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 추정속도 ㎞/H (○) 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와운전자관계 본인, 고용 기타 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 추정속도 ㎞/H ⑤ 사고 발생 개요 ...⑥ 사상자 성 명 연령 성별 사 상 정 도 성 명 연령 성별 사 상 정 도 사망, 부상 사망, 부상 사망, 부상 사망, 부상 자동차손해배상보장법 제○○조 규정에 의하여 위의 교통사고 사실을 확인하여 주시기 바랍 니다. 용 도 : ○○○ . . . 신청인 경 찰 서 장 귀하 첨부서류없음 수 수 료 없 음 위의 교통사고를 취급한 사실이 있음을 확인합니다. ○○○ . . . 경 찰 서 장 (인) * 본 양식은 총무처 승인필한 양식임