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확인서 확 인 서 확인내용 : 상기 확인 사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 확인사항에 대해 틀릴 경우 어떠한 민 ○○○○;형사상의 처벌에 대해 책임질 것을 서약합니다. ○○OO년 O월 O일 주민등록번호 : 성 명 : O O O ○○○○○; ○○○○○;

거래사실확인서 거래사실확인서 거래일자 세금계산서수령 대금지급 결재내역 일자 금액 일자 금액 일자 금액 은행명 구좌명 금액 위와 같이 거래함을 확인합니다. ○○○○.○○.○○. 상 호 : 사업자 번호 : 주 소 : 대 표 이 사 : 상 호 : 사업자 번호 : 주 소 : 대 표 이 사 :

거래사실확인서 거 래 사 실 확인서 ○) 인적사항 업 체 명 : 사업자번호 : 소 재 지 : ○) 확인사실 상기 업체는 아래와 같이 ○○(품목) 거래를 한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 일 자 품 목 공 급 가 액 세 액 합 계 ○) 공급업체명 : ○ ○ ○ ○

거래사실확인서 거 래 사 실 확 인 서 ○. 거래물건 표시 ○. 거래금액 내용 계약금: 중도금: 잔금: 상기와 같이 거래하였음을 확인합니다. ○○○○년 ○○월 ○○일 매도인 : 주소 : 주민번호 : 매수인 : 주소 : 주민번호: 첨 부 서 류 ○. 매매 계약서 사본 ○통 ○. 거래사실 확인용 인감 ○통 ○. 거래사실 확인서

물품제조 사실확인서 물품제조 사실확인서 본인은 국가에서 운영하는 나라장터에 경쟁입찰참가자격등록을 신청함에 있어서 아래의 G○B 분류번호에 해당되는 물품의 제조시설을 보유하고 생산 및 납품하는 것이 사실임을 확인합니다. 만약 위 내용이 사실과 다른 것으로 판명될 때에는 귀청의 등록취소 조치나 입찰집행기관의 무효입찰 처리 등 어떠한 처분에도 이의 없이 따를 것임을 확약합니다. ○○○○; 신청 품목명(G○B분류명) 및 G○B 분류번호 품목명(G○B분류명) G○B 분류번호 ○○ 년 월 일 상 호 : (주)○○○○ 주 소 : 대표자 : ○ ...○○ (인) (※된 사용인감 또는 증명인감으로 날인) 조달청장 귀하

실직가족 사실확인서 실 직 가 족 사 실 확 인 서 ○ 의무자 인적사항 주 소 (병적지) 현 주 소 성 명 (한글) 주민등록 번 호 전화번호 (한자) 입영일자 입영부대 ○ 가족 인적사항 성 명 주민등록번호 관 계 직장명 퇴직년월일 및 사유 ○ 생계상황 및 도움방벙 위 본인은 현역입영대상(공익근무요원 소집대상)자로서 가족의 실직으로 인하여 가족생계에 도움을 주고자 입영기일 연기를 요청하오니 연기하여 주시기 바라며, 만약, 위의 사실이 허위일 경우에는 병역법에 의하여 어떠한 처벌도 감수하겠습니다. ○○ 년 월 일 의 무 자 : 의무자의 ... 성명을 입력하세요(인) 보호자(관계) :보호자의 성명을 입력하세요 (인) ○ ○ 지방병무청장귀하

양육사실확인서 양 육 사 실 확 인 서 * 증번호 : * 가입자(세대주) 성명 : * 양육사실 확인내역 추가발급 대상자성명 주민등록번호 가입자와의 관계 양육자성명 주민등록번호 추가발급대상자와의 관계 양육자주소 양육사실 본인은 가입자를 위와 같이 양육하고 있음을 확인합니다. ○○○ 년 월 일 가입자(세대주) : (인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

○○○○ 무상거주사실확인서 무상거주 사실확인서 ○. 무상거주자 인적사항 증 번 호 세대주 주 소 전화번호 휴 대 폰 OO시 OO구 OO동 O O ○. 거주기간 및 무상거주 사유 □ : 해당칸에 “∨” 표기 거주기간 ○○OO 년 O 월 O 일 ～ ○○OO 년 O 월 O 일 무상거주 사 유 친ㆍ인척관계 □ 부모 □ 형제 □ 친척 □ 기타( ) 기 타 관 계 □ 친구 □ 고용 □ 기타( ) 무상대여 확 인 자 건물 소유자 또는 전월세계약자 성 명 : O O O (인) 주민등록번호 : OO시 OO구 OO동 O O 거주자의관계 : OO 전 ...화 번 호 : OOOOO OOOOO OOOO 리ㆍ통ㆍ반장 성 명 : O O O (인) 주민등록번호 : OOOOOOO OOOOOOOO 관 계 : □ 이장 □ 통장 □ 반장 전 화 번 호 : OOOO OOOO OOOO 상기와 같이 무상거주 사실을 확인ㆍ신고하며 추후 허위사실로 확인될 경우 국민건강보험공단의 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다. ○○OO 년 O 월 O 일 신청인 O O O (인) 국민건강보험공단 ○○지사장 귀하 ※ 제출서류 ① 무상거주확인서(공단 홈페이지 및 지사 비치) 건물소유자 또는 리ㆍ통ㆍ반장의 날인이 반드시 있어야 함. ② 건축물 관리대장, 등기부등본, 지방세 납부영수증 사본 중 택일(건물소유자 확인) 무상거주자의 주소와 일치

부동산소유권사실확인서 부동산소유권사실확인서 발급번호 : 제 호 부동산의 표시 소재지, 지번, 지목, 면적, 물건의종류, 수량 등 공부상소유자 성명 : OOO 주민등록번호 : OOO 주소 : OO시 OO구 OO동 O O 사실상소유자 성명 : OOO 주민등록번호 : OOO 주소 : OO시 OO구 OO동 O O 취득일자및원인 서기 ○○OO 년 O 월 O 일 매매,증여,교환,재산상속,기타 등기미필사유 이 ○○○○;동의 이장 또는 동장확인란 이 ○○○○;동의 이장 또는 동장 ○○○○; ○○○○; ○○○○; (인) 용 도 OOO 제 출 처 ...공공용지의취득및손실보상에관한특례법 제○조 및 동법시행령 제○조의 규정에 의거 보존등기등이 되어 있지 아니한 토지에 대하여 정당한 권리자임을 확인받고자 하오니 부동산소유권사실확인서를 발급하여 주시기 바랍니다. 첨부 :○. 취득원인이 되는 서류 ○부 (매도증서, 증여증서, 교환각서, 재산상속분할합의서 등) ○. 성인 ○인(연대보증인)이상의 확인서 ○부 ○. 인감증명서(신청자, 매도인, 확인자) 각 ○통 (단, 매도인의 경우 공부상 소유자 확인 가능시 제출 불요) 서기 ○○OO 년 O 월 O 일 신청자(사실상소유자) : 성 명 O O O (인) 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 연대보증인 : 성 명 O O O (인) 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 연대보증인 : 성 명 O O O (인) 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 귀 하 위 사실을 확인함 ○○OO . O . O . O O O 장 ○○○○○; ○○○○○; ※ 본 확인서는 소유권보존등기신청용으로 사용할 수 없으며 공부상의 명의인이 확인하는 경우에는 연대보증인이 필요하지 않습니다. 본 증명은 발급일로부터 ○ 개월간 유효함.

거주사실확인서 거 주 사 실 확 인 서 성 명 : 성 별 : 주민등록번호 : 주 소 : 위 사람은 년 월 일부터 년 월 일 까지 본 시설의 (무료, 실비, 유료)거주자임을 확인합니다. 년 월 일 (시 설 명) 귀 하

거래 사실 확인서 거래사실 확인서 ■ 거래 내용 ■ 거래 날짜 ○○○○년 월 일 상기와 같이 거래하였음을 확인함. ■ 공급 자 성 명 : (인) 주민등록번호 : 주 소 : ■ 공급 받는자 성 명 : (인) 주민등록번호 : 주 소 : * 첨부 서류 * 인감 ○통

국가유공자요건관련사실확인서 국가유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 (군경 사망자용) 사 망 자 성 명 계 급 군 번 (군인사망자 에 한한다) 주 소 주민등록번호 소 속 입대(임용) 년 월 일 사망년월일 사 망 장 소 사망원인및 원 상 병 명 기 준 번 호 유 족 성 명 주민등록번호 전화번호 주 소 사망자와의 관계 사망경위(○하원칙에 의거 자세히 기술, 부족하면 별지 첨부) : 확인자 소 속 계 급 직 위 성 명 (인) 국가유공자예우등에관한법률시행령 제○조 제○항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다. 년 월 일 구청의 장 (인) ...국가보훈처장 귀 하 ○○○○○ ○○○○○ 일 ○○○mm×○○○mm ○○..○○..○○ 승인 (인쇄용지(특급) ○○g/㎡) [별지 제○호의 ○서식] (개정 ○○. ○. ○○) 국가유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 (군경 상이자용) 성 명 계 급 군 번 (군인상이자에 한한다) 주민등록 번 호 주 소 전 화 번 호 상이당시소속 입대(임용)년월일 상 이 연 월 일 상 이 장 소 상 이 원 인 기 준 번 호 원 상 병 명 현 상 병 명 상이경위(○하원칙에 의거 자세히 기술, 부족하면 별지 첨부) : 전역 ○○○○;퇴직시소속 전역 ○○○○;퇴직근거 전역 ○○○○;퇴직일자 확인자 소 속 계 급 직 위 성 명 (인) 국가유공자예우등에관한법률시행령 제○조 제○항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다. 년 월 일 구청의 장 (인)

○○○○ 국가유공자요건사실확인서 국가유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 (군경 사망자용) 사 망 자 성 명 O O O 계 급 O O 군 번 (군인사망자 에 한한다) 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 소 속 입대(임용) 년 월 일 사망년월일 사 망 장 소 사망원인및 원 상 병 명 기 준 번 호 유 족 성 명 주민등록번호 전화번호 주 소 사망자와의 관계 사망경위(○하원칙에 의거 자세히 기술, 부족하면 별지 첨부) : 확인자 소 속 계 급 직 위 성 명 (인) 국가유공자예우등에관한법률시행령 제○조 ... 제○항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다. ○○OO 년 O 월 O 일 구청의 장 (인) 국가보훈처장 귀 하 ○○○○○ ○○○○○ 일 ○○○mm×○○○mm ○○..○○..○○ 승인 (인쇄용지(특급) ○○g/㎡) [별지 제○호의 ○서식] (개정 ○○. ○. ○○) 국가유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 (군경 상이자용) 성 명 계 급 군 번 (군인상이자에 한한다) 주민등록 번 호 주 소 전 화 번 호 상이당시소속 입대(임용)년월일 상 이 연 월 일 상 이 장 소 상 이 원 인 기 준 번 호 원 상 병 명 현 상 병 명 상이경위(○하원칙에 의거 자세히 기술, 부족하면 별지 첨부) : 전역 ○○○○;퇴직시소속 전역 ○○○○;퇴직근거 전역 ○○○○;퇴직일자 확인자 소 속 계 급 직 위 성 명 (인) 국가유공자예우등에관한법률시행령 제○조 제○항의 규정에 의

국가유공자요건관련사실확인서 국가유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 (군경 사망자용) 사 망 자 성 명 계 급 군 번 (군인사망자 에 한한다) 주 소 주민등록번호 소 속 입대(임용) 년 월 일 사망년월일 사 망 장 소 사망원인및 원 상 병 명 기 준 번 호 유 족 성 명 주민등록번호 전화번호 주 소 사망자와의 관계 사망경위(○하원칙에 의거 자세히 기술, 부족하면 별지 첨부) : 확인자 소 속 계 급 직 위 성 명 (인) 국가유공자예우등에관한법률시행령 제○조 제○항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다. 년 월 일 구청의 장 (인) ...국가보훈처장 귀 하 ○○○○○ ○○○○○ 일 ○○○mm×○○○mm ○○..○○..○○ 승인 (인쇄용지(특급) ○○g/㎡) [별지 제○호의 ○서식] (개정 ○○. ○. ○○) 국가유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 (군경 상이자용) 성 명 계 급 군 번 (군인상이자에 한한다) 주민등록 번 호 주 소 전 화 번 호 상이당시소속 입대(임용)년월일 상 이 연 월 일 상 이 장 소 상 이 원 인 기 준 번 호 원 상 병 명 현 상 병 명 상이경위(○하원칙에 의거 자세히 기술, 부족하면 별지 첨부) : 전역 ○○○○;퇴직시소속 전역 ○○○○;퇴직근거 전역 ○○○○;퇴직일자 확인자 소 속 계 급 직 위 성 명 (인) 국가유공자예우등에관한법률시행령 제○조 제○항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다. 년 월 일 구청의 장 (인)

장애인 사실확인서 대상자 성 명 주민등록번호 주 소 본 적 조사 내용 장 애 명 장애부위 및 장애정도 장애원인 장애발생 시 기 장애종별 및 등 급 등록일자 년 월 일 의료기관명 진단일자 년 월 일 검진의사 소 견 조 사 자 의 견 위와 같이 장애사실을 확인합니다. 년 월 일 조사자 병 무 담 당 직급 성명 (서명 또는 인) 확인자 장애인관리담당 직급 성명 (서명 또는 인) (시장 ○○○○;군수 ○○○○;구청장) ○○○○○; ○○○○○; ※ 작성방법 ○. 장애종별 및 등급, 장애인 등록일자, 검진의사 소견란은 장애인검진서에 의하여 ...장애인등 기록자에 한하여 기재합니다. ○. 조사자의 의견란은 장애인등록자의 경우는 기재하지 않습니다. ○. 확인자란은 장애인등록자에 한하여 기재하며 장애인검진서와 일치여부를 확인합니다.

민 원 행 정 과 〔별지 제○호 서식〕 이 신청서를 현거주지 읍 ○○○○;면 ○○○○;동사무소에 제출하십시오. 접수번호 제 호 지방이주사실확인서 처 리 기 간 즉 시 신청인 성 명 주민등록번호 현 주 소 이 주 전 주 소 용 도 영세민 생업자금 무보증신용 대출용 위 사람은 정부의 대도시 영세민 지방이주사업에 의거 상기 주소로 이주한자임을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 ○○○○○; ○○○○○; 읍 ○○○○;면 ○○○○;동장 귀하 구비서류 : 없 음 수 수 료 없 음 발급번호 제 호 위 사실을 확인합니다. 년 월 일 ...(읍 ○○○○;면 ○○○○;동장) ○○○○○; ○○○○○; 국민은행 지점장 농 협 지점장 귀하 ○○○○ ○○ 민 ○○○㎜×○○○㎜ ○○. ○. ○○ 승인 (신문용지 ○○g/㎡)

민 원 행 정 과 〔별지 제○호 서식〕 이 신청서를 현거주지 읍 ○○○○;면 ○○○○;동사무소에 제출하십시오. 접수번호 제 호 지방이주사실확인서 처 리 기 간 즉 시 신청인 성 명 주민등록번호 현 주 소 이 주 전 주 소 용 도 영세민 생업자금 무보증신용 대출용 위 사람은 정부의 대도시 영세민 지방이주사업에 의거 상기 주소로 이주한자임을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 ○○○○○; ○○○○○; 읍 ○○○○;면 ○○○○;동장 귀하 구비서류 : 없 음 수 수 료 없 음 발급번호 제 호 위 사실을 확인합니다. 년 월 일 ...(읍 ○○○○;면 ○○○○;동장) ○○○○○; ○○○○○; 국민은행 지점장 농 협 지점장 귀하 ○○○○ ○○ 민 ○○○㎜×○○○㎜ ○○. ○. ○○ 승인 (신문용지 ○○g/㎡)

부재사실확인서 사건본인 성 명 : (부재자) 주민등록번호 : 등 록 기준지 : 최 후 주 소 : 진술사항 첨부 : 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) ○통 ○○ . . . 확인자 성 명 : (서명 또는 날인) 서울○○법원 귀중 ※ 작성(진술)자의 인감도장 날인하고 인감증명서를 첨부하거나, 서명 후 본인서명사실확인 서를 첨부하시기 바랍니다. ○

부동산거래 사실확인서 부동산거래 사실확인서 ○. 부동산의 표시 ◎ 소 재 지 : OO시 OO구 OO동 OO OO ◎ 대 지 면 적 : OOO 평 ◎ 건 축 면 적 : OOO 평 ○. 거래금액 ◎ 매매총액 : 금 OOO 원(￦ OOO,OOO,OOO ) ◎ 중 도 금 : 금 OOO 원 ◎ 잔 금 : 금 OOO 원 ○. 계 약 일 자 : ○○OO년 OO월 O일 잔금지급일자 : ○○OO년 OO ...월 O일 본인은 위 부동산을 위 내용으로 거래한 사실을 확인하오며 또한 거래(매도)금액도 실제거래 금액임을 확인합니다. 본 내용을 확실하게 하기 위하여 거래사실확인용 인감증명을 첨부하고 확인서에 기명 날인합니다. 첨부 : ○. 인감증명서 ○부 ○○OO 년 OO 월 OO 일 매도인 주 소: 성 명: (인) 주민등록번호: 매수인 주 소: 성 명: (인) 주민등록번호:

재해사고 사실 확인서 재해사고 사실 확인서 ○. 사고자 인적사항 □ 피보험자 □ 종피보험자 성 명 주민등록번호 주 소 직 업 연락처 ○. 사고내용 ※ 보험금 청구 사고의 원인 및 발생상황을 사실대로, 구체적으로 기재하여 주십시오. 사고 발생 일자 ○○ 년 월 일 시 분 누 가 어디에서 (장소, 위치) 누구와 함께 (동행인) 무엇을 하다가 (업무, 행사) 무엇 때문에 (사고원인, 물체) 어떤 사고를 (교통, 산재) 목격자 (사고내용, 현장) 교 통 사 고 시 □ 경찰서 신고 : 무, 유 (신고경찰서명 : ) □ 보험처리여부 : 무, ...유 (보험처리회사 : ) 상기에 기재한 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. ○○ 년 월 일 사고자와의 관계 : 확인자 : (인)

○○○○ ○○○○ 거래사실확인서 ○○○○ 거 래 사 실 확 인 서 ○. 부동산의 표시 ○○○○; 소 재 지 : OO시 OO구 OO동 OO OO ○○○○; 면 적 : OOO 평 ○. 인적사항 구 분 성 명 주민등록번호 주 소 비 고 매 도 인 O O O OOOOOO OOOOOOO OO시 OO구 OO동 OO OO 매 수 인 O O O OOOOOO OOOOOOO OO시 OO구 OO동 OO OO 양 수 인 ○. 거래내용 ○○○○; 매 매 총 액 : 금 OOO 원(￦ OOO,OOO,OOO ) ○○○○; 계 약 일 자 : ○○O ...O년 OO월 O일 ○○○○; 잔금지급일자 : ○○OO년 OO월 O일 상 기 매도인 본인은 위 표시 부동산을 상기 거래내용과 같이 거래한 사실이 매수인 틀림없음을 확인합니다. ○○OO 년 OO 월 OO 일 위 확인자 주소 : OO시 OO구 OO동 OO OO 성명 : O O O (인) 첨부 : ○. 인감증명서 ○부 세 무 공 무 원 귀 하

재 학 사 실 확 인 서 재 학 사 실 확 인 서 의무자 인적사항 본적 성명 주소 주민등록번호 재학하고 있는 학교명 입 학 년 월 일 졸업예정년월일 이수과정(해당란○란) 고교, ○년제대학, ○년제대학, ○년제대학, ○년제대학, 대학원, 박사과장, 어학연수 현재 재학중인 전공학과 현재 재학중인 학년 졸업후 상급학교 진학여부 참 고 사 항 ○○ . . . 재외공관확인

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 이 신청서를 현거주지 읍 ○○○○;면 ○○○○;동사무소에 제출하십시오. 접수번호 제 호 지방이주사실확인서 처리기간 즉 시 신 청 인 성 명 주민등록번호 현 주 소 이주전주소 용 도 영세민 생업자금 무보증신용 대출용 위 사람은 정부의 대도시 영세민 지방이주사업에 의거 상기 주소로 이주한 자임을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (인) (읍 ○○○○;면 ○○○○;동장)귀하 구비서류 : 없 음 수 수 료 없 음 발급번호 제 호 위 사실을 확인합니다. 년 월 일 (읍 ○○○○;면 ○○○ ...○;동장) ○○○○○; ○○○○○; 국민은행 지점장 귀하 농 협 지소장 ○○○○ ○○민 ○○○mm×○○○mm ○○.○.○○ 승인 (신문용지 ○○g/㎡)

재학사실확인서(농어촌특별전형지원자용) <서식 ○> 재학사실 확인서(농 ○○○○;어촌학생 특별전형 지워자용) 재학사실 확인서(농 ○○○○;어촌학생 특별전형 지원자용) 지원자 성명 주민등록번호 지원 모집단위 대학 학부(학과) 재학기간 (년/월) 학교명 소재지 학년/학기 초등학교 중○ 중○ 중○ 고○ 고○ 고○ (도(시)/군/읍(면)) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . . ～ . . . . ～ . . . . ～ . . . . ～ . . . . ～ . . . . ～ . .

총리령서식(법률명개정) 〔별지제○호서식〕 ○ ○○○○;○○민주유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 □ 사망자 □ 행방불명자 □ 장해등급부상자 보상대상 자 성 명 주민등록번호 주 소 사망 ○○○○;행방불명 또는 부상연월일 년 월 일 사망 ○○○○;행방 불명 또는 부상장소 사망 ○○○○;행방불명 또는 부상당시 소속 또는 직업 부상부위 ○○○○;부상명 판정장해등급 보 상 결정일 보상결정 유 형 □사망자 □행방불명자 □장해등급판정부상자 보 상 금 지 급 액 보 상 신 청 자 성 명 주민등록번호 주 소 전화 번호 보상대상자 와의 관계 사망 ○ ...○○○;행방불명 또는 부상경위 및 원인(○하 원칙에 의하여 간략하게 기재하십시오) ※ 부족할 경우에는 별지를 사용 확인자 소 속 직 급 직 위 성 명 ○○○○○; ○○○○○; ○ ○○○○;○○민주유공자예우에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다. 년 월 일 광주민주화운동관련자보상심의위원회위원장 지 방 보 훈 청 장 귀 하 보 훈 지 청 장 ※ 구비서류 ○. 보상결정서 ○부 ○. 장해등급 판정관련 심의 ○○○○;결정서 및 진료기록부 ○부(장해등급판정을 받은 부상자에 한함) ○. 그 밖에 ○ ○○○○;○○민주유공자예우에관한법률시행규칙 제○조제○항 각호의 보상사실관련 입증자료 ○부 기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자 (직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명 일련번호 (시행일자) 접수 처리과명 일련번호 (접수일자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송 ( ) / 공무원의 공식 전자우편주소 / 공개구분 ○○○mm×○○○mm(보존용지(○종) ○○g/㎡)

총리령서식(법률명개정) 〔별지 제○호서식〕 ○ ○○○○;○○민주유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 □ 기타지원금 지급자 보상대상 자 성 명 주민등록번호 주 소 전 화 번 호 구속 ○○○○;구금 또는 연행 연월일 (구속 ○○○○;구금 또는 수형기간) ( 일) 구속 ○○○○;구금 또는 연행장소 구속 ○○○○;구금 또는 연행당시 소속 또는 직업 부상부위 및 부상명 부상일자 및 장 소 판정등급 (기타부상자) □ ○급 □ ○급 기타지원금 지급결정일 보상결정유형 □기소처리자 □불기소처리자 □연행후 훈방자 □기타 자 보 상 금 지 급 액 보 상 ... 신 청 인 성 명 주민등록번호 주 소 전화 번호 보상대상자 와의 관계 구속 ○○○○;연행 ○○○○;구금 ○○○○;수형 경위(○하 원칙에 의하여 간략하게 기재하십시오) ※ 부족할 경우에는 별지를 사용 확인자 소 속 직 급 직 위 성 명 ○○○○○; ○○○○○; ○ ○○○○;○○민주유공자예우에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다. 년 월 일 광주민주화운동관련자보상심의위원회위원장 지 방 보 훈 청 장 귀 하 보 훈 지 청 장 ※구비서류 ○. 기타지원금 지급결정서 ○부 ○. 기타등급 판정관련 심의 ○○○○;결정서 및 진료기록부 ○부(장해등급 판정을 받지 못한 부상자에 한함) ○. 그 밖에 ○ ○○○○;○○민주유공자예우에관한법률시행규칙 제○조제○항 각호의 기타지원금 지급사실관련 입증자료 ○부 기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자 (직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명 일련번호 (시행일자) 접수 처리과명 일련번호 (접수일자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송 ( ) / 공무원의 공식 전자우편주소 / 공개구분 ○○○mm×○○○mm(보존용지(○종) ○○g/㎡)

○○○○○ 당좌거래사실확인서 당좌 거래 사실 확인서 귀점에 ○○OO 년 O 월 O 일 현재 당좌거래가 있음을 확인하여 주시기 바랍니다. ○○OO 년 O 월 O 일 주소 : OO시 OO구 OO동 O O 성명 : O O O 위위 사실 확인함. ○○OO 년 O 월 O 일 OO은행 OO지점

사업주 사실 확인서 사실 확인서 사업장명 대 표 자 소 재 지 전 화 번 호 사업개시일 상시근로자수 성 립 일 근 로 자 최초고용일 고용근로자 성 명 ○. ( ) ○. ( ) ○. ( ) ○. ( ) ○. ( ) ○. ( ) ○. ( ) ○. ( ) ○. ( ) ○○. ( ) ※ ( )에는 생년월일을 기재하여 주시기 바랍니다. ※ ○. 사업자등록증상 사업개시일과 근로자 최초 고용일이 ○개월 이상의 차이가 날 경우에만 작성하여 주시기 바랍니다. ○. 본 확인서를 작성하는 사유는 피보험자가 실제로 고용이 되었는데도 사업주 신고시 누락되 ...어 퇴직 후 실업급여, 직업훈련 등의 을 받는 것을 예방하기 위함입니다. 상기 기재사항이 사실과 다름없음을 확인합니다. ○○ . . . 확인자 (사업장명) : (대 표 자) : ○○○○○; ○○○○○; 귀하

사실 확인서 확 인 서 확인내용 상기 확인 사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 확인사항에 대해 틀릴 경우 어떠한 민 ○○○○;형사상의 처벌에 대해 책임질 것을 서합니다. 주민등록번호 : 성 명 : ○ ○ ○ ○○○○○; ○○○○○; ○○ 년 월 일

부동산거래 사실확인서 부동산거래 사실확인서 ○. 부동산의 표시 소 재 지 대 지 면 적 건 축 면 적 ○. 거래금액 매 매 총 액 중 도 금 잔 금 ○. 계약일자 잔 금 지 급 일 자 본인은 위 부동산을 위 내용으로 거래한 사실을 확인하오며 또한 거래(매도)금액도 실제거래 금액임을 확인합니다. 본 내용을 확실하게 하기 위하여 거래사실확인용 인감을 첨부하고 확인서에 기명 날인합니다. : ○. 인감증명서 ○부 ○○ 년 월 일 매 도 인 주 소 매 수 인 주 소 성 명 성 명 주민등록번호 주민등록번호