의료비 부담 명세서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 13)
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의료비 부담 명세서 문서 양식 리스트
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞면) 환경오염방지사업비용부담계획(변경)승인신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①기 관 명 ②대 표 자 ③소 재 지 ④전화번호 사업내용 ⑤사업장위치 ⑥사업종류
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초과소유부담금 부과대상(택지신고서, 제외신고서) [별지제○호서식] □ 택지 신고서 초과소유부담금부과대상 □ 제외 신청서 처리기간 신 고
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취 업 국 사업(현장)명 사업체명 사업(현장)소재지 모집인원 및 근로조건 모집직종 모집인원 및 방법 기본급($) 취업기간 여비부담자 숙식부담자 재해보상 부담자 직업안정법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또
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[별지 제○호 서식] ※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 산 업 재 해 보 상 보 험 요양급여 비용의 본인 일부 부담금 대부 신청서 처리기간 ○일 ①신청구분 □ 최초 신청 □ 회 신청인 ②성명 ③주민등록번호 ④주소 □□□ □□□ ⑤재해발생
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(예치금,부담금)분할납부신청서 [별지 제○호서식] (앞면) □ 예 치 금 □ 부 담 금┛ 분할납부신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ① 상 호
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장애인고용(지원금.장려금 지급신청서, 부담금 신고.납부서) 〔별지 제○호서식〕 (앞쪽) 장애인고용 □ 지원금 ○;장려금 지급신청서 □ 부담금 신고 ○;납부서 ①사업체명
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아래의 토지건물(빈 집)을 인도한다. ② 위 항목 소유권이전등기신청시 아래 토지건물의 소유권은 을에게 이전한다. 제○조[위험부담] 갑 또는 을의 책임이 아닌 사유로 아래 건물이 멸실 또는 훼손되었을 때의 부담은 갑에게 돌아감과 동시에 자동적으로 본 계약
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보험료(부담금) 신고서 [별지 제○호서식〕※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 및 임금채권
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계약서(부담부부동산증여) [서식예 ○] 부담부 부동산증여계약서 부담부 부동산증여계약서 증여자 ○(이하 “갑”이라고 한다)와 수증자 ◎◎◎
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유 ○. 취 지 : ○. 이 유 : (별지기재와 같음) ○. 첨부자료의 표 시 가. 라. 나. 마. 다. 바. 근 거 법 조 의료보험법 제○조, 동시행규칙 제○조 및 제○조 위와 같이 의료보험 재심사청구를 제기합니다. ○ . . . 청 구 인 (인) (전
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품 목 명 다른업겸업여부 약사법 시행규칙 제○조제○항 또는 제○조제○항의 규정에 따라 위와같이 의약품,의약부외품, 화장품, 의료용구, 위생용품제조업의 허가(조건부허가)를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 담 당 자 식 품 의 약 품 안
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피미성년후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호)
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병원장 귀하 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 면) 처 리 과 정 신 청 인 처 리 기 관 지방보훈청 또는 보훈지청 의료시설(보훈병원 또는 다른 전문의료기관) 신 청 서 제 출 접 수 심 사 진료 의뢰 진
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번호) 경력 ○;재직기간 ○OO년 O월 O일부터 ○OO년 O월 O일까지 (○OO년 O월) 산 업 체 주소 우편번호:( ) 의료보험자격 취 득 일 자 의료보험자격 조 합 명 산업체전화번호 산 업 체 종업원수 총 명 근 무 부 서 직 위 증 명 서 발급부
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【별지 제○호 서식】 민원서류 산업재해보상보험 후유증상관리비용청구서 처리기한 . . . 청 구 인 의료기관코드 (약국등록번호) 명 칭 주 소 □□□ □□□ ☎ e mail : @ 대 표 자 수령희망은행 및 계좌번호 은행 구 분
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식) 위와 같이 지원금을 청구합니다. ○ 년 월 일 청구자 스포츠기관 (인) <유의사항> ○. 사후 체력측정결과는 의료기관내 재활스포츠 지원금 청구 시에만 작성하며, 연장지원대상자의 경우에는 연장지원 종료 후 지원금 청구 시에만 작성합니다. ○
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(별지 제○호 서식) 특수건강진단 청력정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 청각학적 검사 및 판정분야 ① 기
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(별지 제○호 서식) 특수건강진단 진폐정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 흉부방사선 사진촬영분야 (지정 방
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처리기간 수련병원(수련기관)지정신청서 ○ 일 ①의료 (수련) 기관 명칭 ┼ ②소 재 지 ┼ ③신 청 인 성 명 ④전화번호 ⑤지정을 받고자 하는 사항 가. 인 턴 :
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