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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞면) 환경오염방지사업비용부담계획(변경)승인신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①기 관 명 ②대 표 자 ③소 재 지 ④전화번호 사업내용 ⑤사업장위치 ⑥사업종류 ⑦총사업비 ⑧시행기간 비용부담계 획 ⑨원 인 자 비용부담 총 액 ⑩원 인 자 유 형 별 사업체수 ⑪원인자 선정대상 지 역 ⑫원 인 자 선정기준 ⑬비용부담 금액결정 기 준 환경개선비용부담법 제○조제○항 및 동법시행령 제○조의 규정에 의하여 비용부담계획(변경) 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 환 경 부 장 관 환 경 관 리 청 장 귀하 지방환경관리청장 구비서류 : ○. 비용부담계획서 ○부. ○. 원인자별 비용부담세부내역 ○부. ○. 원인자등 이해관계인과의 협의결과 서류 ○부. 수수료 없 음 ○ ○민 ○m×○mm ’○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면) 신 청 인 처 리 기 관 환경부, 환경관리청, 지방환경관리청 신청서 작성 제 ...출 접 수 검 토 (변경) 승인서작성 결 재 교부