희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ~ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...
장애인의료비청구서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 장애인의료비청구서 처리기간 ○일 ※ 접수번호 ※ 접 수 일 ※ 처 리 일 ※ 담 당 ※ 확 인 제 호 년 월 일 년 월 일 의 료 기 관 지정번호 제 호 명 칭 대 표 자 소 재 지 우편번호 전화번호 청 구 내 용 진료장애인성명 주민등록 번 호 의료보장증의 종류(○종 ○;○종...
경영자 배상 보험 청구서 경영자 배상 보험 청구서 성 명 주민등록번호 학 과 학 번 주 소 연 락 처 보험금 송금 계좌 사고일시 은 행 예 금 주 계좌번호 사 고 경 위 진 료 비 총 액 ○OO년 O월 O일 본인 O O O (서명) 상기 내용을 확인합니다. OO대학 교학처 학생복지팀 O O O (인)또는(서명)
[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 의료비부담명세서 ○. 공제대상자 인적사항 ①성명 ②주민등록번호 (또는 외국인확인번호) ③상호 ④사업자등록번호 ○.() 년도 의료기관별 의료비 납부내역 ⑤의료기관 명칭 ⑥사업자 등록번호 ⑦납부금액 ⑧소득공제 대상액 총 계 「소득세법 시행규칙」 제○조제○항에 따③상호...
의료비지급명세서 [별지 제○호서식(○)](○.○.○개정) 의료비지급명세서 ①성 명 OOO ②주민등록번호 (납 세 번 호) ③주 소 OO시 OO구 OO동 O O (○OO)년도 의료비 지급내역 지 급 연월일 지급금액 의료비의 내 용 지급처 (상 호) 대 상 자 관계 주민등록번호 장애자여부 및 경로우대자여부
의료비지급명세서 [별지 제○호서식(○)](○.○.○개정) 의료비지급명세서 ①성 명 OOO ②주민등록번호 (납 세 번 호) ③주 소 OO시 OO구 OO동 O O (○OO)년도 의료비 지급내역 지 급 연월일 지급금액 의료비의 내 용 지급처 (상 호) 대 상 자 관계 주민등록번호 장애자여부 및 경로우대자여부
납입고지서(오리엔테이션) 신입생 오리엔테이션 납입고지서 (학생회 보관용) ○ 학년도 ○학기 학 과 성 명 입금통장 수납대행 OT비 숙박비 교통비 보험/예비비 자료집 행사비 기념품 합계:납부기간:오리엔테이션 참가비를 정히 납부함 ○ 년 월 일 ○대학교 ○대 ○ 학생회 학생회:○ ○ 실무자:○ ○ ○ 신입생 오리엔테이션 납...
[별지 제○호서식] 의 료 비 지 급 명 세 서 소득자(연말정산 신청자) 인적사항 성 명 주민등록번호 (외국인확인번호) 주 소()년 의료비 지급내역 지 급 처 지 급 내 역 대 상 자 사 업 자 등록번호 상 호 신용카드 등 현금지급 관계코드 주민등록번호 본인 등 해당여부 건수 금 액 건수 금 액
모범학생추천서 모범학생 추천서 OO노회 중 ○;고등부 교사연합회 이 름 생년월일 년 월 일 성별 남 ○;여 학 교 학교 년 신 급 사 진 주 소 소속교회 전화(자택) 공적사항 중고등부 부장 추천서 위 학생은 본교회 부 학생으로서 위와 같이 모범학생의 자격이 있으므로 추천합니다. ○ 년 월 일 대한예수교장로회 교회 중 ○;...
근로자생활안정자금 융자신청서 〔별지 제○호 서식〕 (근로자 신청용) (앞 쪽) 근로자생활안정자금융자신청서 ※ 기재요령은 뒤쪽을 참조 하십시요. 처리기한 신청일 익월○일까지 Ⅰ. 근로자(신청인) 관련사항 ○. 융자종류 □ 의료비 □ 혼례비 □ 장례비 □ 노부모요양비 □ 임금체불생계비 ○. 신청구분 □ 최초 신청 □ 과거 융처리기한...
학생회 활동 계획서 학생회 활동 계획 ○) [학생회] 학생회의 권한과 활동의 범위, 학생회 임원 선출, 학생회 조직, 예산 확보와 사용 절차, 학생회 의결 및 건의사항 처리 절차 등을 명시 ○) 학생회 임원 선출 과정의 민주적 절차 마련 직선제 선출 ○) 학생 의 학생회 운영 내실화 ◇ 대의원회 활동 활성화 원활...
본인부담금보상금지급청구서 본인부담금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료급여기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.~○OO.O.O.(O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의뢰일 ○OO.O.O. 거래 금융기관명 예민등록번호...
고등학교 소개서() 고등학교 소개서 ○. 주 소 우편번호 주 소 전화번호 교무실:행정실:Homepage ○. 고등학교 □ 인문계 평준화(연합고사 ...
학생상담실태조사 설문지 설 문 지 (교사용) 안녕하십니까? 본 설문지는 학교의 상담실과 학생상담의 실태를 알아보고 보다 나은 학교상담방안을 찾아보기 위한 설문지입니다. 본 설문지에 담길 여러분의 답변은 매우 소중한 자료가 될 것입니다. 본 설문에 관한 어떠한 답변도 비밀이 지켜질 것임을 약속드리며, 설문조사는 연구에만 사보기...
【별지 제○호서식】 산 업 재 해 보 상 보 험 재활스포츠 지원금 청구서 ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에[○;] 하고 기재하시기 바랍니다. 접수번호 접수일 처리기간:○일 기 관 명 대 표 자 주 소 ☎ 전화 은 행 명 예 금 주 계좌번호 청구금액 ※ 청구내역 수강종목 수강생명 생년월일 수강기간 수강비용 출석률랍니다....
학생현황표, 관.직인 목록 ○. 학생 현황표 ○ 년 월 일 현재 학년별 학급수 재 적 수 계 비 고 남 여 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 계 ○. 관.직인 목록 관 인 명 칭 종 별 수 량 비 고
학습지도안(광부학생운동독립운동) 중 ○;고등학생을 위한 향토사 수업 지도안 ○. 광주학생독립운동 수업 지도안 향토사연구를 위한 빛고을 역사교사 모임 본시학습 수업 지도안(광주학생독립운동) 주제 광주학생독립운동 차 시 ○/○ 본시학습목표 ○. 광주학생독립운동의 발생 배경을 설명할 수 있다. ○. 광주학생독립운동의 의의를 말모임...
정보공개청구서 [별지 제○호서식] 정 보 공 개 청 구 서 ※ 접수일자와 접수번호는 청구인이 기재하지 않습니다. ※ 접 수 일 자 ※ 접 수 번 호 청구인 이 름 (법인명등 및 대표자) 주민등록(여권 ○; 외국인등록)번호 사업자(법인 ○; 단체)등록번호 (전화번호)주 소 (소재지) 신 분 □일반개인 □학생 □교수 ○;교사...
○ 정보공개청구서(행정자치부) [별지 제○호서식] 정 보 공 개 청 구 서 ※ 접수일자와 접수번호는 청구인이 기재하지 않습니다. ※ 접 수 일 자 ※ 접 수 번 호 청구인 이 름 (법인명등 및 대표자) 주민등록(여권 ○; 외국인등록)번호 사업자(법인 ○; 단체)등록번호 (전화번호)주 소 (소재지) 신 분 □일반개인 □학생자...