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보험료(부담금) 신고서 [별지 제○호서식〕※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 및 임금채권보장 보 험 료 (부 담 금) 신 고 서 처리기한 . . . ①산재보험성립번호 ②보험사무조합번호 년도 □ 확 정 □ 개 산 □ 증 가 신고인 (사업주) ④성 명 ⑤주민등록번호 ⑥보험관계성립일 ⑦사업종료(예정)일 ⑧상시근로자수 ⑨주 소 ☎ 사 업 ⑩명 칭 ☎ ⑫사업의종류 ⑬주생산품명(제공되는 서비스명) ⑬소 재 지 확 정 보험료 ⑭산정기간 ⑮확정공사금액(기성액) . . .부터 . . .까지 (○)임금총액 (○)보험료율 (○)확정보험료액 ((○)×(○)) (○)신고한 개산보험료 (○)납부한 개산보험료액 차 액 보험료 (○)부족액((○) (○)) 원 초과액 (○)충당액 원 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○,○ (○)반환액 원 부담금 부족액((○) (○)) 원 (○)임금총액 (○)부담금비율 (○)확정부담금액 ((○)×(○)) (○)신고한 개산 ...부담금 (○)납부한 개산부담금액 확 정 부담금 . . .부터 . . .까지 초과액 (○)충당액 원 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○,○ (○)반환액 원 개 산 (증 가) 보험료 (○)산정기간 (○)임금총액 (○)보험료율 (,)개산(증가후개산) 보험료액((○)×(○)) (○)증가전개산 보험료액 (○)추가납부액 ((○)+(○) (○) (○)) 확정보험료(부담금)산정기초임금총액 (○