의료비 부담 명세서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 15)
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의료비 부담 명세서 문서 양식 리스트
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인) OOOO병원장 귀하 구비서류 ○. 진단서 ○부 수수료 없 음 ○. 흉부엑스선 사진 ○매(최근 ○월내에 촬영한 것 ○. 의료보호진료증 사본 ○매(국비환자입원대상자에 한하며, 의료보호증을 제시하는 경우에는 따로 제출하지 아니할 수 있다)
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퇴직사원확인서 퇴 직 사 원 확 인 서 부서명 성 명 입사일자 퇴사일자 구 분 의료보험 카 드 유 니 폼 가 불 비품 및 소모공구 사 우 회 총 판 정 비 고 부 서 확 인 총무과장 총무과장 회계과장 해당부서
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업주 (서명 또는 날인) 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 전화번호 공인노무사 (서명 또는 날인) 의료 기관 ⑬요양기관 . . . ～ . . . (일간) [입원( 일) 통원( 일)] ⑭상병경과 . . . 현재 ○.완치 ○. 사망
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건강진단서 (의료) 발행번호 호 건 강 진 단 서 사 진 주 소 직 업 성 명 성 별 남 ○;여 생년월일 ○ 년 월 일생 색 신 : 혈압 :
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본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 □ □ □ 처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (타 의료보험증 소지자) (MRI, 초음파) 과 장 용역직원의 배우자, 직계 본교학생 유 공 자 진료과
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본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 □ □ □ 처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (타 의료보험증 소지자) (MRI, 초음파) 용역직원의 배우자, 직계 본교학생 유 공 자 진료과 추천
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급여② 공 단 부 담 금③ 총수납금액(①＋②) 사업자등록번호 상 호 사업장소재지 성 명 ※ 이 계산서 ○;영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※ 이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. 년 월 일 요양기관대표자 ○; ○
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표준입학허가서 발급신청서 및 보증인 유학경비 부담 서약서 표준입학허가서 발급 신청서 및 보증인 유학경비 부담 서약서 수험생 인적사항 (Student's Personal Inf
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넘을 때 일금 OOO원 ○. 반환조건 OO시 OO구 OO동 OO번지 갑의 차고인도. 차고 지입 반환 ○. 연 료 자기(을) 부담. 차고 풀 탱크 인도. 차고 풀 탱크 반환 ○. 보 험 을은 ○. 기재의 임대료 외에 일금 OOO원의 보험료를 부담한다. (
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대하여 이 청구서 부본이 송달된 다음날 부터 연 ○할 ○푼의 비율에 의한 금원을 가산 지급하라. ○. 심판비용을 피청구인의 부담으로 한다. ○. 제 ○항에 한하여 가집행할 수 있다. 라는 심판을 구함. 청 구 원 인 ( 생 략 ) 첨 부 서 류 ○. 호
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목 요양급여(①+②) 비급여○ 금액산정내역 필 수 항 목 진 찰 료 진료비총액○ (○+○+○) ○ 입 원 료 ○ 식 대 환자부담총액○ (○+○) ○ 투약및조제료 ○ 주 사 료 이미납부한금액○ 마 취 료 처치및수술료 수납금액 (○ ○) 검 사 료 영상진단
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농지조성비 및 전용부담금 분할납부신청서 NO ○ [별지 제○호서식] 농지조성비 및 전용부담금분할납부신청서 신 청 인 성명(명칭) 주민등록번호 (법인
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농지법령 주요개정내용 해설 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> 농지보전부담금 분할납부신청서 신 청 인 성명(명칭) 주민등록번호 (법인등록번호) 주 소 (전화 : ) 농지보전부담금 부과예정내용 면 적(
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환경개선부담금조정신청서 [별지 제○호서식] (앞면) 환경개선부담금조정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ① 상 호 ② 납부 의무자 성 명 ③
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주 소 (☎ : ) 근무처 ④ 법인명(상호) ⑤ 사업자등록번호 ⑥ 소재지(주소) (☎ : ) ⑦ 계 좌 번 호 ⑧ 퇴직연금 부담금 납입방법 □ 월납, □ ○월납, □ 반기납, □ 연납 ( )년도 퇴직연금 부담금 납입현황 ⑨ 월별 ⑩ 납입일자 ⑪납입금액
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흑적 구분 법인수 (전년) 외형금액(전년) 당기순손익(전년) 총소득(전년) 총 소득율 신고소득금액 (전년) 신 고 소득율 총부담세액 (전년) 공제감면세액 (전년) 자진납부세액 (전년) 세 부담율 면 제 소 득 (당년) 외 형 증감비 총세액 증감비 법인수
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료일의 다음날부터 ○일이 되는 날 현재의 환율(기준환율 또는 재정환율)을 적용 ※ 총세액은 법인세 과세표준 및 세액신고서상 총부담세액 또는 종합소득세 과세표준확정신고 및 자진납부계산서상의 총부담세액을 기재
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국 사업(현장)명 사업(현장)소재지 사업체명 모집 인원및 근로 조건 모집직종 모집인원 및 방법 기본급($) 취업기간 여 비 부담자 숙 식 부담자 재해보상 부 담 자 직업안정법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인
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국 사업(현장)명 사업(현장)소재지 사업체명 모집 인원및 근로 조건 모집직종 모집인원 및 방법 기본급($) 취업기간 여 비 부담자 숙 식 부담자 재해보상 부 담 자 직업안정법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인
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