건강진단서 의료 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 13)
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건강진단서 의료 문서 양식 리스트
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료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 ○의 규정에 의한 요양급여 비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다. ○㎜×○㎜(보존용지(○종)○ｇ/㎡)
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득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※ 이 계산서는 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ ⑤기타 전액 본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표○의 규정에 의한 요양 급여비용의 본인 전액부담 항목비용을 말합니다. ○OO년 O월 O일 요양기관 대표자 (
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여 태, 불 상) ○ 산모의 산아수 명중 생존자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의 신체상황 몸 무 게 ㎏ ○ 출생아의 건강상황 위와 같이 증명합니다. 년 월 일 의료기관 주소 명칭 OO병원 TEL: FAX: 면허번호 제 호 의사성명 (인)
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관계 보호자연락처 주 소 및 연락처 우 편 물 수령주소 우편번호 ( ) 서울특별시 OO구 TEL: ( ) H.P: ( ) 건강 상태 ○.양호( ) ○.치료중( ) ○.앓았던병( ) 취미 및 특기 종 교 위 본인은 OO조기 축구회에 가입하고자 신청서를
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식중독 및 전염병예방 추석절 식중독 및 전염병예방 기나긴 추석 명절동안 발생할 수 있는 및 전염병 예방 관리를 철처히 하여 건강한 학교생활을 유지하도록 하기 위하여 다음 몇 가지 사항에 주의를 합시다. ○. 개인의 으뜸인 손씻기를 반드시 지킵시다. ○.
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국민연금건강보험고용보험취득신고서 [별지 제○호서식] (제○쪽 앞 면) 국민연금 □사업장가입자자격상실신고서 고용보험 □피보험자격상실신고서
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외국인등자격취득신고서(건강보험) (앞면) 외국인등 자격취득 신고서 ○; ○; 지 역 가 입 자 □ ○; ○; 직 장 가 입 자 □ 세대전체□ ① 세
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금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료급여기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. ( O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의
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식 ○) 출 장 검 진 계 획 기관명(기호) 대 표 자 소 재 지 □□□－□□□ (전화: ) (FAX: ) 우리 기관의 출장 건강검진 계획을 아래와 같이 통보합니다. (단위 : 명) 사 업 장 장 소 검진일시 대상자수 주)출장검진인력 성 명 검진담당부문
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불상) ○ 산모의 산아 수 명 중 생존자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의 신체 상황 몸무게 □.□□㎏ ○ 출생아의 건강 상황 위와 같이 증명함 년 월 일 의료기관 주소: 명칭: 면허번호 제 호 조산(의사, 한의사, 조산사) 성명 (서명 또는 인
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부속의료기관개설허가신청서 [별지 제○호 서식] 부속의료기관개설 허가신청서 처리기간 ○일 개 설 기 관 명 칭 소 재 지 종 업 원 수
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[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○.> (앞 면) 국민연금□사업장가입자자격상실신고서 건강보험□직장가입자자격상실신고서 고용보험□피보험자격상실신고서 ※ 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. ※ 고용보험의
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[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○.>(작성예시) (앞 면) 국민연금□사업장가입자자격상실신고서 건강보험 ○;직장가입자자격상실신고서 고용보험□피보험자격상실신고서 ※ 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. ※ 고용보
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전직장 직장명 조합명 전화번호 조정전 보험료 조정특례 적용후 납부 할 보험료 ※ 공단 기재란이니 기재하지 마십시요. 원 국민건강보험법 시행령 부칙 제○조 규정에 의거 위와 같이 직장가입자 보험료 조정(한시적 감면)을 신청합니다. ○ . . . 신청인(사
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부속의료기관개설 신고(변경신고서).허가(변경허가)신청서 [별지 제○호 서식] 부속의료기관 개설 □ 신고(변경신고)서 □ 허가(변경허가
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○ 의료보험자격상실후분만급여신청서 [별지 제○호서식] 자격상실후분만급여신청서 * 일 련 번 호 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명
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의료보호(입원,진료)기간 연장 승인신청서 [별지 제○호 서식] 의료보호(입원 ○;진료)기간 연장승인신청서 처리기간 ○일 세 대 주
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법령안(일부개정 법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 의료급여비용의 지급에 관한 자료 지 급 연 도 진 료 연 도 의 료 급 여 기 관 지급금액(원) 상 호 (법인명) 성 명 (대표자
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[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] 부속의료기관 개설 □ 신고(변경신고)서 □ 허가(변경허가) 신청서 처리기간 ○ 일 ①개 설 자 명 칭 소 재 지 종 업 원 수 명 성
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