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[별지 제○○호서식] (앞쪽) 건강관리수첩 발급신청서 처리기간 ○일 신청인 (근로자) ① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 (전화번호: ) (휴대전화: ) 분진작업 경력 ④ 사업장명 ⑤ 소재지 ⑥ 대표자 ⑦ 업종 ⑧ 근무직종 ⑨ 근무기간 진폐관리 구분 ⑩ 관리구분 ⑪ 판정일자 ⑫ 제○차진단기관 ⑬ 비고 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제○○조제○항에 따라 건강관리수첩의 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(근로자) (서명 또는 인) 근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하 구비서류: 증명사진 ○장 수수료 없음 ※ ... 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. ○○○mm×○○○mm[신문용지 ○○g/㎡(재활용품)] 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 신청인 경유기관 처리기관 없음 근로복지공단 지역본부(지사) 신청서작성 ▶ 접수 (민원실) ▼ 확인검토 ▼ 결재 ▼ 교부 ◀ 수첩발급

건강관리수첩발급신청서 【별지 제○○호서식】 (앞 쪽) 건 강 관 리 수 첩 발 급 신 청 서 처리기간 ○일 신 청 인 (근로자) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화번호 : ) 분진작업 경 력 ④사업장명 ⑤소재지 ⑥대표자 ⑦업 종 ⑧근무직종 ⑨근무시간 진 폐 관 리 구 분 ⑪관리구분 ⑫판정일자 ⑬판정의사성명 ⑭비 고 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제○○조제○항의 규정에 의하여 건강관리수첩발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(근로자) (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하 구비서류 : 증명사진 ○매 수 수 료 없 ... 음 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm ‘○○. ○. ○○ 개정 (신문용지○○g/㎡) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 지 방 노 동 관 서 [산업안전(근로감독)과] 신 청 서 작 성 접 수 (민원실)

보건증(건강진단수첩) 발급신청 [별지제○호 서식] 건 강 진 단 수 첩 ○○○○ ○○○○○○○ ○○mm×○○○mm ○○.○.○○.승인 인쇄용지(특급)○○○g/m○) 업 소 이 동 생 화 순번 업소명 소재지 업주확인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 일 련 번 호： 사 진 ○○mm×○○mm 성 명： 주민등록번호： 주 소： 상기인의 검진을 실시하고 건강진단 수첩을 발급합니다. ○○ 년 월 일 검진기관장 직인 ○○mm×○○○mm인쇄용지(특급)○○g/m○ ○ 건 강 진 구 분 진단항목 진 ○ ○ 소 화 기 계 전 ... 염 병 ○ 결 핵 ○ 전 염 성 피 부 질 환 ○ 트 라 흠 ○ 간 염 ○ 혈 청 검 사 ○ A I D S 확 ○ 기관명 검사자 ○○○○○; ○○○○○; 인 ○ 기관명 검사자 ○○○○○; ○○○○○; 단 내 용 단 결 과 ○ ○ ○ ○ 기관명 검사자 ○○○○○; ○○○○○; ○ 기관명 검사자

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