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의료보호(입원,진료)기간 연장 승인신청서 [별지 제○호 서식] 의료보호(입원 ○;진료)기간 연장승인신청서 처리기간 ○일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 서울특별시 구 동 번지 호 대 상 구 분 ○종 ○;○종 ○;의료부조 상 병 명 진 료 구 분 최초진료개시일 보호(입원 ○;진료) 연 장 신 청 기 간 . . . ～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 (인) 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호(입원 ○;진료)기간 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 도장) 진료기관명 (서명 또는 도장) 대 표 자 (서명 또는 도장) 주 소 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀 하 수 수 료 없 음 ※승인번호 보호(입원 ○;진료)기간 연장승인서 위 의료보호대상자의 보호(입원 ○;진료)기간 연장을 승인합니다. 진료구분 보호(입원 ○;진료)연장승인기간 . . . ～ . . . 년 ... 월 일 구 청 장 (서명 또는 도장) ○. 신청서는 ○부 작성하여 ○부는 보호기관에서 보관하고 ○부는 진료기관에서 보관 합니다. ○. 진료비 청구시 ※ 승인번호를 반드시 기재하여야 합니다. ○ ○ 민 ○mm×○mm ○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) 사 무 명 의료보호(입원 ○;진료)기간 연장승인신청안내 처리부서 사회복지과 사무 내용 의료보호대상자가 연간 진료기간이 ○일을 초과하거나 진료기관이 의료보호대상자를 ○일을 초과하여 입원시킬 때 연장승인신청을 하는데 이를 검토하여 처리하는 업무 처 리 과 정 접 수 처 사회복지과 경 유 처 없 음 처 분 청 구 청 장 대 조 공 부 의료보호대 상자연명부 비 치 대 장 처 리 부 처 리 기 간 ○ 일 최 종 결 재 부구청장 수 수 료 없 음 면 허 세 없 음