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[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○.> (앞 면) 국민연금□사업장가입자자격상실신고서 건강보험□직장가입자자격상실신고서 고용보험□피보험자격상실신고서 ※ 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. ※ 고용보험의 경우 임의가입대상 외국인근로자는 “고용보험 외국인 가입ㆍ가입탈퇴ㆍ피보험자격취득 신청서”로 신청하여 주시기 바랍니다. 사업장명칭 사업장 소재지 우편번호( ) 전화번호 FAX번호 사업장관리번호 보험사무대행기관 번호 명칭 하수급인 관리번호 (건설공사등의 미승인하수급인에 한함) 연번 성명 주민(외국인) 등록번호 전화번호 (휴대폰) 국민연금 건강보험 고용보험 상실 연월일 상실 부호 상실 연월일 상실 부호 연간보수총액 퇴직전 ○월간 평 균 보 수 주 소 상실 연월일 상 실 사 유 당해연도 전년도 구체적 사유 구분 코드 보수총액 산정월수 보수총액 산정월수