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건강진단서영문(CERTIFICATE OF HEALTH) CERTIFICATE OF HEALTH NAME : Age : Sex : M ○○○○; F Date of Birth : Address : Ⅰ. PHYSICAL EXAMINTAION : HEIGHT cm WEIGHT Kg DISTANT VISION : Uncorrected Rt. Corrected Rt. Lt. Lt. COLOR VISION : HEARING ː Right. Normal( ) Abnormal( ) Left. Normal( ) Abnormal( ) BLOOD PR ...ESSURE: Systolic mmhg Diastolic mmhg LUNGS AND HEART : ABDOMEN : INFECTIOUS DISEASES : OTHERS: Ⅱ. NEUROPSYCHIATRIC EXAMINATION: NEUROLOGIC Normal( ) Abnormal( ) Psychiatric Normal( ) Abnormal( ) Ⅲ. X RAY EXAMINATION : Film No ( ) Date Result : Ⅳ. LABORATORY FINDINGS: LAB.No.( ) Urinalysis : Stool Test : Blood Hemoglobin : g/dl E.S.R MM/hr Serology : S.T.S(Cardiolipin) G.O.T : ( ) G.R.T : ( ) HBS Ag : ( ) Anti HBS : ( ) Skin Test : Tuberculin Positive:( ) Negative:( ) Others : Ⅴ. SUMMARY OF THE EXAMINING PHYSICIAN : M.D date :

건강진단서 (의료) 발행번호 호 건 강 진 단 서 사 진 주 소 직 업 성 명 성 별 남 ○○○○;여 생년월일 ○○ 년 월 일생 색 신 : 혈압 : / mmHg 연령 세 위 사람은 정신질환자, 정신지체인, 심신박약자, 농자, 아자, 맹자, 불구폐질자, 마약, 기타 유독물질 중독자가 아님을 증명함. 흉부Ｘ선 검사 : 혈청검사(매독): 년 월 일 ○ ○ 병 원 장 면허번호 호 의 사 (양식Ａ) ○○○mm×○○○mm (신문용지 ○○g/㎡) 사 무 명 건강진단서(A)발급 신청안내 관 련 부 서 처 리 기 관 지 도 감 독 시립병원 서무과 ...시 의 약 과 사무 내용 각종 면허를 취득하고자 할 때 건강진단을 하는 민원사무임. 처 리 과 정 접 수 처 시립OO병원 경 유 처 처 분 청 병 원 장 대 조 공 부 비 치 대 장 발 급 대 장 처 리 기 간 ○ 일 최 종 결 재 계 장 수 수 료 ○○,○○○원 면 허 세 없 음 현장조사사항 처 리 요 건 후 속 민 원 처 리 흐 름 검사서작성 접 수 검 사 관인날인 교

건강진단서 (신체검사) (○) 발행번호 호 건 강 진 단 서 사 진 주 소 : 직 업 :성 명 :성 별 (남 ○○○○; 여)생년월일 서기 ○○ 년 월 일생 색 신 :혈 압 : / mmHg연령 세 상기자는 정신질환자 또는 정신지체인, 불구폐질자, 법정전염병, 마약 기타 약불 중독자가 아님을 증명함 흉부 Ｘ선 검사 : 간염검사 항원 간질환 GOT 혈청검사 (매독) : 항체GPT ○○ 년 월 일 서울특별시 OO구 OO동 OO호 서 울 특 별 시 립 O O 병 원 장 면허번호 호 의 사 <단, 계인이 없는 진단은 무효로 인정함> ...; (양식B) 사무명 신체검사 및 건강진단서 (채용신체검사) 발급업무안내 처리부서 OO병원원무과 사무 내용 채용신체검사:광무원 및 각종기관에 임용하기 위하여 신청하는 민원사무임 건강진단서 :면허취득.취업 및 결혼을 위하여 건강진단하는 민원사무임 처 리 과 정 접 수 처 시립동부병원 경 유 처 ○○○○; 처 분 청 서울특별시장 대 조 공 부 ○○○○; 비 치 대 장 발 급 대 장 처 리 기 간 ○ 일 최 종 결 재 계 장 수 수 료 채용 ○○○○;건강C:○○,○○○ 건강A ○○○○;B : ○○,○○○ 면 허 세 없 음 심사기준 현장

건강진단서 (신체검사) (○) 발행번호 호 건 강 진 단 서 주 소 : 사 진 직 업 :성 명 :성 별 (남 ○○○○; 여)생년월일 서기 ○○ 년 월 일생 색 신 :혈 압 : / mmHg연령 세 상기자는 신체건강한 자로 폐결핵, 임질, 매독, 정신병, 추레코마, 기타 결핵 또는 급성전염병 및 전염성 피부질환 등이 없음을 증명함 흉부Ｘ선 검사 : 혈청검사(매독): 년 월 일 서울특별시 OO구 OO동 OO호 서 울 특 별 시 립 OO 병 원 장 면허번호 호 의 사 <단, 계인이 없는 진단은 무효로 인정함> (양식B) 사무명 ... 신체검사 및 건강진단서 발급업무안내 처리부서 OO병원원무과 사무 내용 채용신체검사:광무원 및 각종기관에 임용하기 위하여 신청하는 민원사무임 건강진단서 :면허취득.취업 및 결혼을 위하여 건강진단하는 민원사무임 처 리 과 정 접 수 처 시립동부병원 경 유 처 ○○○○; 처 분 청 서울특별시장 대 조 공 부 ○○○○; 비 치 대 장 발 급 대 장 처 리 기 간 ○ 일 최 종 결 재 계 장 수 수 료 채용 ○○○○;건강C:○○,○○○ 건강A ○○○○;B : ○○,○○○ 면 허 세 없 음 심사기준 현장조사사항

건강진단서 (신체검사) 발행번호 호 건 강 진 단 서 주 소 : 사 진 직 업 :성 명 :성 별 (남 ○○○○; 여)생년월일 서기 ○○ 년 월 일생 색 신 :혈 압 : / mmHg연 령 세 상기자는 정신질환자 또는 정신지체인, 심신박약자, 농자, 아자, 맹자, 불구폐질자, 마약, 기타 유독물질 중독자가 아님을 증명함 흉부Ｘ선 검사 : 혈청검사(매독): 년 월 일 서울특별시 OO구 OO동 OO호 서 울 특 별 시 립 O O 병 원 장 면허번호 호 의 사 <단, 계인이 없는 진단은 무효로 인정함> (양식B) 사무명 신체검사 ... 및 건강진단서 (광무원 및 각종기관) 발급업무안내 처리부서 OO병원원무과 사무 내용 채용신체검사:광무원 및 각종기관에 임용하기 위하여 신청하는 민원사무임 건강진단서 :면허취득.취업 및 결혼을 위하여 건강진단하는 민원사무임 처 리 과 정 접 수 처 시립동부병원 경 유 처 ○○○○; 처 분 청 서울특별시장 대 조 공 부 ○○○○; 비 치 대 장 발 급 대 장 처 리 기 간 ○ 일 최 종 결 재 계 장 수 수 료 채용 ○○○○;건강C:○○,○○○ 건강A ○○○○;B : ○○,○○○ 면 허 세 없 음

건강진단서 (영문) (○) CERTIFICATE OF HEALTH NAME : Age : Sex : M ○○○○; F Date of Birth : Address : Ⅰ. PHYSICAL EXAMINTAION : HEIGHT cm WEIGHT Kg DISTANT VISION : Uncorrected Rt. Corrected Rt. Lt. Lt. COLOR VISION : HEARING ː Right. Normal( ) Abnormal( ) Left. Normal( ) Abnormal( ) BLOOD PRESSURE: Systolic ... mmhg Diastolic mmhg LUNGS AND HEART : ABDOMEN : INFECTIOUS DISEASES : OTHERS: Ⅱ. NEUROPSYCHIATRIC EXAMINATION: NEUROLOGIC Normal( ) Abnormal( ) Psychiatric Normal( ) Abnormal( ) Ⅲ. X RAY EXAMINATION : Film No ( ) Date Result : Ⅳ. LABORATORY FINDINGS: LAB.No.( ) Urinalysis : Stool Test : Blood Hemoglobin : g/dl E.S.R MM/hr Serology : S.T.S(Cardiolipin) G.O.T : ( ) G.R.T : ( ) HBS Ag : ( ) Anti HBS : ( ) Skin Test : Tuberculin Positive:( ) Negative:( ) Others : Ⅴ. SUMMARY OF THE EXAMINING PHYSICIAN : M.D date : ○○○ ○○○ HOSPITAL ○○ ○

건강진단서 (영문) (○) CERTIFICATE OF HEALTH NAME : Age : Sex : M ○○○○; F Date of Birth : Address : Ⅰ. PHYSICAL EXAMINTAION : HEIGHT cm WEIGHT Kg DISTANT VISION : Uncorrected Rt. Corrected Rt. Lt. Lt. COLOR VISION : HEARING ː Right. Normal( ) Abnormal( ) Left. Normal( ) Abnormal( ) BLOOD PRESSURE: Systolic ... mmhg Diastolic mmhg LUNGS AND HEART : ABDOMEN : INFECTIOUS DISEASES : OTHERS: Ⅱ. NEUROPSYCHIATRIC EXAMINATION: NEUROLOGIC Normal( ) Abnormal( ) Psychiatric Normal( ) Abnormal( ) Ⅲ. X RAY EXAMINATION : Film No ( ) Date Result : Ⅳ. LABORATORY FINDINGS: LAB.No.( ) Urinalysis : Stool Test : Blood Hemoglobin : g/dl E.S.R MM/hr Serology : S.T.S(Cardiolipin) G.O.T : ( ) G.R.T : ( ) HBS Ag : ( ) Anti HBS : ( ) Skin Test : Tuberculin Positive:( ) Negative:( ) Others : Ⅴ. SUMMARY OF THE EXAMINING PHYSICIAN : M.D date :

건강진단서 (선원) 건 강 진 단 서 CERTIFICATE OF MEDICAL EXAMINATION 사진 성 명 주민등록번호 주 소 신 장 (HEIGHT) cm 혈 압 (BLOOD PRESSURE) mmhg 체 중 (WEIGHT) kg 혈 액 형 (BLOOD TYPE) 흉 위 (CHEST) cm 색 각 (COLOR PERCEPTION) 시 력 (VISION) 좌 LT : 우 RT : 청 력 (HEARING) 좌 LT : 우 RT : 악 력 (GRASPING POWER) 좌 LT : 우 RT : 호흡기 및 흉부 (RESPIRTORY& ...amp;CHEST) 피 부 비 뇨 (SKIN&URINARY) 소 화 기 (DIGESTIVE) 순 환 기 (CIRCULATORY) 신 경 계 (NERVOUS SYSTEM) 당 뇨 (DIABETES) 간 장 (LIVER) 특수건강진단에한함 SPECIAL EXAM ONLY 빈 혈 (ANEMIA) 소변 및 매독 (URINE&SYPHILIS)

건강진단서 (보건소) 원부대조필 ○○○○○; ○○○○○; 건 강 진 단 서 발급번호 성 명 성별 남 ○○○○;여 연 령 만 세 주 소 주민등록번호 위 사람은 활동성폐결핵, 정신병, 마약류의 중독증 등의 증상이 없으며 농자(聾者), 아자(啞者), 맹자(盲者), 불구폐질자가 아님을 증명함. 위의 판단은 진단일 현재의 이학적 검사와 아래에 표시한 검사의 결과에 근거한 것임 용 도 진단일 ○○ 년○○월○○일 진단을 위해 시행한 검사 ○○○○○; ○○○○○; 일반뇨검사 ○○○○○; ○○○○○; 흉부 X 선 검사 (No. ) ○○○ ...○○; ○○○○○; 빈혈검사 ○○○○○; ○○○○○; B형간염검사 ○○○○○; ○○○○○; 간기능검사 □ 기 타 (명시: ) 비 고 ○○○○○; ○○○○○; B형간염 예방접종 요망 발 행 일 : 년 월 일 보 건 기 관 : ○○군 보건의료원 주소 및 명칭 : ○○○ ○○○ ○○도 ○○군 ○○읍 ○○리 전화 및 팩스 : Tel. *** **** Fax. *** **** 면허번호 제 호 의사성명 ○○○○○; ○○○○○;

건강진단서 건 강 진 단 서 원부대조필 ○○○○○; ○○○○○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 성 명 성별 남 ○○○○;여 생년월일 년 월 일 연 령 만 세 주 소 위 사람은 활동성폐결핵, 정신병, 마약류의 중독증 등의 증상이 없으며 농자(聾者), 아자(啞者), 맹자(盲子), 불구폐질자가 아님을 증명함, 위의 판단은 진단일 현재의 이학적 검사와 아래에 표시한 검사의 결과에 근거한 것임 비 고 용 도 진 단 일 년 월 일 진단을 위해 시행한 검사 □ 흉부X 선 검사 □ 일반뇨검사 □ 기 타(명시 : ) 발 행 일 : 년 월 일 의 ... 료 기 관 명 : 주 소 및 명 칭 : 전 화 및 FAX : 면 허 번 호 제 호 의사성명 ○○○○○; ○○○○○;

건강진단서 발급신청서 ○○. ○. ○○ 승인 건 강 진 단 서 번호 증 지 로 주 소： 시 구 가 번지 호 동 사 진 성 명： (남 ○○○○;여) 생년월일 ○○ 년 월 일생 상기자는 폐결핵, 나병, 도라흠, 성병, 피부병, 간염, 기타 전염병 질환이 없는 것으로 인정함. 위와 같이 진단합니다. ○○년월일 구 보건소장 ○○○○○; ○○○○○; 진단의사 면허번호 제호 용 도 취 급 자 의사명 ○○○mm×○○○mm (신문용지○○g/m○) 사 무 명 건강진단서 신청안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 보건행정과 시)의약과 보건복지부 ...방 역 과 사무 내용 건강진단서를 발급 받고자 하는 자가 신청하는 민원임. 처 리 과 정 접 수 처 보건소 민원실 경 유 처 의 약 과 보건지도과 처 분 청 보건소장 대 조 공 부 비 치 대 장 접수대장 처 리 기 간 ○일 최 종 결 재 수 수 료 ○○○원 면 허 세 현 장

정기 건강진단 통지 정기 건강진단 통지 정기 건강진단 안내 정기 건강진단을 아래와 같이 실시하오니 각 부서장들께서는 한 사람도 빠짐 없이 수진하도록 지시해 주시기 바랍니다. 아울러 각 사원들의 건강카드를 송부하오니 배부하시고 수진자 기입란에 필요사항을 미리 기 입하도록 조치해 주십시오. 업무 형편상 지정일시에 수진할 수 없을 때에는 즉시 총무과로 통보해 주시기 바랍니다. ○. 일 시 : ○. 장 소 : ○. 실시항목 : ○. 대 상 자 : ※ 출장 등으로 인하여 건강진단을 받지 못하는 경우 재실시 기간을 이용해 주시기 바랍니다.

변 경 사 항 □ 진폐 ○차 건강진단기관변경신고서 □ 진폐정밀 처리기간 즉 시 신 고 인 의 료 기 관 명 (전화번호 : ) 소 재 지 대 표 자 주민등록번호 변 경 항 목 변 경 전 변 경 후 변경사유발생일 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하 ※ 구비서류 : 변경을 증명하는 관련서류 ○부. 수 수 료 없 음 ○○○○○ ○○○○○민 ‘○○. ○. ○○ 개정 ○○○mm×○○○mm (신문용지 ○○g/㎡) 변 ... 경 사 항 (뒷 쪽) 연월일 내 용 확 인 연월일 내 용 확 인

(별지 제○호 서식) 특수건강진단 정도관리 결과 이의신청서 ○. 이의 신청기관의 개요 기 관 명 기관 구분 가. 특수건강진단기관 나. 지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 이의제기 내용 정도관리 구분 실시일 구 분 이 의 신 청 사 유 분석 정도 관리 □무기분석검사 □유기분석검사 진폐 정도 관리 □흉부방사선사진촬영 □폐활량검사 청력 정도 관리 □청각학적검사 산업안전보건법 제○○조제○항, 특수건강진단 정도관리 규정 제○○조의 규정에 따라 위와 같이 정도관리 실시결과에 대하여 이 ...의를 신청합니다. 년 월 일 신청기관 대표자 ○○○○○; ○○○○○; 한국산업안전보건공단 산업안전보건연구원장 귀하 ○○○㎜×○○○㎜(일반용지 ○○g/㎡, 재활용품)

[별지 제○○호서식] (앞쪽) 진폐 □ 제○차 □ 제○차 건강진단기관 지정신청서 처리기간 ○○일 신청인 ① 의료기관명 (전화번

〔별지 제○호 서식〕 특수건강진단 분석정도관리신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 (실험실명) 기관구분 가. 특수건강진단기관 나. 지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대 표 자 전 화 번 호 F A X 실 험 실 구 분 지정 분석자 분석방법 및 분석장비 ③ 교육 여부 성 명 ①전공 ②분석장비 제조회사 모델 유기분석 무기분석 ○. 신청항목 정도관리 세부분야 ④ 지 정 항 목 ⑤ 선 택 항 목 유기분석 분야 무기분석 분야 산업안전보건법 제○○조제○항, 특수건강진단 정도관리 규정 제○조의 규정에 따라 특수건강진 ...단 분석정도관리를 신청합니다. 년 월 일 신청기관 대표자 ○○○○○; ○○○○○; 한국산업안전공단 산업안전보건연구원장 귀하 ① 산업안전보건법 시행규칙 별표○○의 ○.인력기준의 마목에 해당하는 사람 ② 분석장비는 각각 HPLC, GC, AA 및 기타( ) 등으로 구분하여 기록 ③ 교육실시 일자를 기재(정도관리에 처음 참가하는 사람에 한함) ④ 연구원장이 공고한 지정항목을 전부 신청 ⑤ 연구원장이 공고한 선택항목중 ○ 항목 이상을 선택하여 신청 ○○○㎜×○○○㎜(일반용지 ○○g/㎡, 재활용품)

(별지 제○호 서식) 특수건강진단 청력정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 청각학적 검사 및 판정분야 ① 기관평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 검사교육 대상자 성명 ② 면허종류 및 면허번호 판정교육 대상자 성명 ② 면허종류 및 면허번호 산업안전보건법 제○○조제○항, 특수건강진단 정도관리 규정 제○조의 규정에 따라 특수건강진단 청력정도관리를 신청합니다. 년 월 일 신청기관 대표자 ○○○ ...○○; ○○○○○; 한국산업안전보건공단 산업안전보건연구원장 귀하 ※ 교육대상자는 교육 참가자가 있을 경우에만 작성 ① 지정신청의료기관은 방문평가, 지정기관은 당해연도 평가과정 신청 ② 의사, 임상병리사, 간호사, 기타 ( ) 등을 구분 ○○○○;기록하여 신청 ○○○㎜×○○○㎜(일반용지 ○○g/㎡, 재활용품)

(별지 제○호 서식) 특수건강진단 진폐정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 흉부방사선 사진촬영분야 (지정 방사선사) ① 기관평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 교육 대상자 성명 ② 면허종류 및 면허번호 폐활량 검사분야 ① 기관평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 교육 대상자 성명 ② 면허종류 및 면허번호 진폐사진 판독평가 판독평가 대상자 성명 ② 면허종류 및 면허번호 산업안전보건법 제○○조 ...제○항, 특수건강진단 정도관리 규정 제○조의 규정에 따라 특수건강진단 진폐정도관리를 신청합니다. 년 월 일 신청기관 대표자 ○○○○○; ○○○○○; 한국산업안전보건공단 산업안전보건연구원장 귀하 ※ 교육 및 판독평가 대상자란에는 교육 및 판독평가 참가자가 있을 경우에만 작성 ① 지정신청의료기관은 방문평가, 지정기관은 당해연도 평가과정 신청 ② 영상의학과 전문의, 방사선사, 임상병리사, 간호사, 기타 ( ) 등을 구분 ○○○○;기록하여 신청 ○○○㎜×○○○㎜(일반용지 ○○g/㎡, 재활용품)

이직자건강진단신청서 【별지 제○호서식】 (앞 쪽) 처리기간 제 호 ○일 이 직 자 건 강 진 단 신 청 서 신청인 (근로자) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④건 강 관 리 수 첩 발 급 기 관 ⑤건 강 관 리 수 첩 번 호 ⑥진 폐 관 리 구 분 □ ○종 □ ○종 □ ○종 □ ○종 ⑦최종진폐건강진단 일 자 ⑧이 직 일 자 사 업 장 ⑨명 칭 ⑩대 표 자 명 ⑪소재지 (전화번호 : ) 위에 기재된 사실이 틀림이 없음을 증명합니다. 년 월 일 사업주의 성명 서명(인) 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제○○조제○항 및 동법 시행규 ...칙 제○○조제○항의 규정에 의하여 이직자 건강진단을 신청 합니다. 년 월 일 신청인(근로자) 서명(인) 지방노동청(사무소)장 귀하 ※ 구비서류 : 없음 수 수 료 없 음 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm ※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다. ‘○○. ○. ○○ 개정 (신문용지○○g/㎡) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 지 방 노 동 관 서 [산업안전(근로감독)과] 신 청 서 작 성 접 수 (민원실)

○○○○ 건강진단비용청구서 별지 제○○호서식】 (앞 쪽) 건 강 진 단 비 용 청 구 서 처리기간 ○○일 건강진단 기 관 ①의료기관명 (전화번호 : ) ④소 재 지 ②대 표 자 ③주 민 등 록 번 호 청구내용 ⑤금 액 원 ⑥지급받고자 하는 은행 은행 (본점, 지점, 출장소) ⑦구좌번호 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제○○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 건강진단기관의 장 인 (청구인) (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀 하 구비서류 : 건강진단실시명세서(별지 제○○호 서식) ○부. 수 ...수 료 없 음 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm ‘○○. ○. ○○ 개정 (인쇄용지(특급) ○○g/㎡) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 지 방 노 동 관 서 [산업안전(근로감독)과] 청 구 서 작 성 접 수 (민원실) 확 인 검 토

(진폐 ○차, 진폐정밀) 건강진단기관변경신고서 처리기간 □ 진폐 ○차 건강진단기관변경신고서 즉 시 □ 진폐정밀 신 고 인 의 료 기 관 명 (전화번호 : ) 소 재 지 대 표 자 주민등록번호 변 경 항 목 변 경 전 변 경 후 변경사유발생일 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하 ※ 구비서류 : 변경을 증명하는 관련서류 ○부. 수 수 료 없 음 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm ‘○○. ○. ○○ ... 개정 (신문용지 ○○g/㎡) 변 경 사 항 (뒷 쪽) 연월일 내 용 확 인 연월일 내 용 확 인

위생분야종사자건강진단지정의료기관신청서 위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 소 재 지 위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제○조의 규정에 의하여 건강진단을 실시하는 의료기관으로서 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다. 년월일 신청인 (서명 또는 인) 보건소장 귀하 구비서류 ○. 신청서 ○부 ○. 병·의원개설 허가서 및 신고서 사본 ○부 ○. 임상병리사 및 방사선사의 면허증 사본 각 ○부 ○. 병리검사실, 엑스레이 촬영실, 진료실 및 대기실등의 시 ...설조서 ○부

위생분야 종사자 건강진단 지정 의료기관 위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 소 재 지 위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제○조의 규정에 의하여 건강진단을 실시하는 의료기관으로 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) 보건소장 귀하 첨부서류 ○. 신청서 ○부 ○. 병 ○○○○;의원개설 허가서 및 신고서 사본 ○부 ○. 임상병리사 및 방사선사의 면허증 사본 각 ○부 ○. 병리검사실, 엑스레이 촬영실, 진료실 및 ... 대기실등의 시설조서 ○부 ○○○mm×○○○mm (신문용지○○g/m○) 사 무 명 위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 구)보건소 시)의약과 보건사회부 사무 내용 의료기관(병 ○○○○;의원)에서 건강진단수첩(보건증)을 발급코자 할 때 신청하는 민원사무임. 처 리 과 정 접 수 처 보건행정과 민 원 실 경 유 처 처 분 청 보건소장 대 조 공 부 병 ○○○○;의원개설 등록대장 비 치 대 장 건강진단지정 의료기관명단대장 처 리 기 간 ○일 최 종 결 재 소 장 수 수 료 없 음 면 허 세 없 음 현 장 조 사 사 항 방사선실, 병리검사실 및 진료실, 대기실 처 리 요 건 별첨참조 후 속 민 원 처 리 흐 름 민원접수→시설확인→복명→성안→관인날인→발급 근거 법규 위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제○조 구비 서류 ○. 신청서 ○부 ○. 의료기사면허증사본 각 ○부 ○. 시설조서 ○부(병리검사실, 방사선실, 진료실 및 대기실) ○. 병 ○○○○;의원 개설신고서 사본 각 ○부 처리 요령 및 유의 사항 건강진단증 발급시설능력 유무 확인

보건증(건강진단수첩) 발급신청 [별지제○호 서식] 건 강 진 단 수 첩 ○○○○ ○○○○○○○ ○○mm×○○○mm ○○.○.○○.승인 인쇄용지(특급)○○○g/m○) 업 소 이 동 생 화 순번 업소명 소재지 업주확인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 일 련 번 호： 사 진 ○○mm×○○mm 성 명： 주민등록번호： 주 소： 상기인의 검진을 실시하고 건강진단 수첩을 발급합니다. ○○ 년 월 일 검진기관장 직인 ○○mm×○○○mm인쇄용지(특급)○○g/m○ ○ 건 강 진 구 분 진단항목 진 ○ ○ 소 화 기 계 전 ... 염 병 ○ 결 핵 ○ 전 염 성 피 부 질 환 ○ 트 라 흠 ○ 간 염 ○ 혈 청 검 사 ○ A I D S 확 ○ 기관명 검사자 ○○○○○; ○○○○○; 인 ○ 기관명 검사자 ○○○○○; ○○○○○; 단 내 용 단 결 과 ○ ○ ○ ○ 기관명 검사자 ○○○○○; ○○○○○; ○ 기관명 검사자

노인건강진단기관 지정 신청서 [별지 제○호 서식] 노인건강진단기관지정신청서 처리기간 ○○일 ① 기 관 명 ② 소 재 지 (전화번호 : ) ③ 대 표 자 성 명 ④ 주 민 등 록 번 호 ⑤ 진 료 과 목 노인복지법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 노인건강진단기관으로 지정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명또는 도장) 구 청 장 귀 하 구비서류 : 의료기관 개설 허가증 사본 ○부 수 수 료 없 음 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○㎜×○○○㎜ ○○. ○.○○승인 (신문용지 ○○g/㎡)

[별지 제○○호서식] (앞쪽) 건강진단비용 청구서 처리기간 ○일 건강진단 기관 ① 의료기관명 (전화번호: ) ② 대표자 ③ 생년월일 ④ 소재지 청구내용 ⑤ 금액 ⑥ 지급받으려는 은행 은행 (본점, 지점, 출장소) ⑦ 계좌번호 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제○○조제○항 및 제○항에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 건강진단기관의 장 ○○○○○; ○○○○○; 청구인 (서명 또는 인) 근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하 구비서류: 건강진단 실시 명세서(별지 제○○호서식) ○부 ※ 진폐건강관리수첩 ... 소지자에 대하여 건강진단을 실시한 경우에는 건강진단실시를 증명할 수 있는 건강관리수첩 기재내용 사본 수수료 없음 ○○○mm×○○○mm[신문용지 ○○g/㎡(재활용품)] 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 신청인 경유기관 처리기관 없음 근로복지공단 지사 청구서작성 ▶ 접수 (민원실) ▼ 확인검토 ▼ 지급통보 ◀ 결재

[별지 제○○호서식] (앞쪽) 제 호 이직자 건강진단 신청서 처리기간 ○일 신청인 (근로자) ① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 (전화번호: ) ④ 건강관리수첩 발급기관 ⑤ 건강관리 수첩번호 ⑥ 진폐관리구분 □ 제○종 □ 제○종 □ 제○종 □ 제○종 ⑦ 최종 진폐건강진단일자 ⑧ 이직일자 (분진작업 종사기간: ) 사업장 ⑨ 명칭 ⑩ 대표자명 ⑪ 소재지 (전화번호: ) 위의 기재된 사실이 틀림이 없음을 증명합니다. 년 월 일 사업주 성명 (서명 또는 인) 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제○○조제○항 및 같은 법 시행규칙 ... 제○○조제○항에 따라 이직자 건강진단을 신청합니다. 년 월 일 신청인(근로자) (서명 또는 인) 근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하 구비서류: 없음 수수료 없음 ○○○mm×○○○mm[신문용지 ○○g/㎡(재활용품)] 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 신청인 경유기관 처리기관 없음 근로복지공단 지사 신청서작성 ▶ 접수 (민원실) ▼ 확인 ▼ 결재 ▼ 통보 ◀ 통보서작성

【별지 서식】 【별지 제○호 서식】 접수번호 : 진단관리번호 : 중소기업 건강진단 신청서 기 업 명 대 표 자 법인등록번호