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[별지 제○○호서식] (앞쪽) 제 호 이직자 건강진단 신청서 처리기간 ○일 신청인 (근로자) ① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 (전화번호: ) ④ 건강관리수첩 발급기관 ⑤ 건강관리 수첩번호 ⑥ 진폐관리구분 □ 제○종 □ 제○종 □ 제○종 □ 제○종 ⑦ 최종 진폐건강진단일자 ⑧ 이직일자 (분진작업 종사기간: ) 사업장 ⑨ 명칭 ⑩ 대표자명 ⑪ 소재지 (전화번호: ) 위의 기재된 사실이 틀림이 없음을 증명합니다. 년 월 일 사업주 성명 (서명 또는 인) 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제○○조제○항 및 같은 법 시행규칙 ... 제○○조제○항에 따라 이직자 건강진단을 신청합니다. 년 월 일 신청인(근로자) (서명 또는 인) 근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하 구비서류: 없음 수수료 없음 ○○○mm×○○○mm[신문용지 ○○g/㎡(재활용품)] 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 신청인 경유기관 처리기관 없음 근로복지공단 지사 신청서작성 ▶ 접수 (민원실) ▼ 확인 ▼ 결재 ▼ 통보 ◀ 통보서작성

이직자건강진단신청서 【별지 제○호서식】 (앞 쪽) 처리기간 제 호 ○일 이 직 자 건 강 진 단 신 청 서 신청인 (근로자) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④건 강 관 리 수 첩 발 급 기 관 ⑤건 강 관 리 수 첩 번 호 ⑥진 폐 관 리 구 분 □ ○종 □ ○종 □ ○종 □ ○종 ⑦최종진폐건강진단 일 자 ⑧이 직 일 자 사 업 장 ⑨명 칭 ⑩대 표 자 명 ⑪소재지 (전화번호 : ) 위에 기재된 사실이 틀림이 없음을 증명합니다. 년 월 일 사업주의 성명 서명(인) 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제○○조제○항 및 동법 시행규 ...칙 제○○조제○항의 규정에 의하여 이직자 건강진단을 신청 합니다. 년 월 일 신청인(근로자) 서명(인) 지방노동청(사무소)장 귀하 ※ 구비서류 : 없음 수 수 료 없 음 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm ※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다. ‘○○. ○. ○○ 개정 (신문용지○○g/㎡) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 지 방 노 동 관 서 [산업안전(근로감독)과] 신 청 서 작 성 접 수 (민원실)