진단서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 12)
진단서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "진단서" 관련 무료 서식 목록의 12페이지입니다.
진단서 문서 양식 리스트
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(변경)사유 (취소 또는 변경 사유를 아래 또는 별지에 구체적으로 기재) 첨 부 서 류 ○. 취소(변경)신청에 대한 소명자료(진단서, 사진, 진술서 등 근거자료) ○ . . . 위 신청인(청구인) (날인 또는 서명) (전화번호 : ) ○법원 귀
조회수: 1069 | 다운로드: 1016
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경/종료 하려는 사유를 아래 또는 별지에 구체적으로 기재) 첨 부 서 류 ○. 취소(변경·연장)신청에 대한 소명자료(진술서, 진단서, 사진 등 근거자료) ○ . . . 위 신청인(청구인) (날인 또는 서명) (전화번호 : ) ○법원 귀
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주민등록초본 (기사 ○;기능사) ○. 시설 ○;장비보유 현황표 (증빙자료 및 사진첨부) ○. 전문건설공제조합 의견서 ○. 기업진단서 ○. 발주자 동의서 (양도자가 시공중인 건설공사에 한함) ○. 건설공사의 현황 (하자보수의무 기간 중에 있는 공사) ○.
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인 (서명 또는 인) 각 지방식품의약품안전청장 귀하 <구 비 서 류 > ○. 신규 제조(수입),도매업무 관리자의 진단서 ○통 ○. 신규 제조(수입),도매업무 관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류 또는 제조관리자승인서 ○. 제조업허가증 또는 수
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의하여 관계서류를 첨부하여 입원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 인) OOOO병원장 귀하 구비서류 ○. 진단서 ○부 수수료 없 음 ○. 흉부엑스선 사진 ○매(최근 ○월내에 촬영한 것 ○. 의료보호진료증 사본 ○매(국비환자입원대상자에
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또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 ○부 ○. 장제급여 신청자 주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 ○부
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통 ○) 청구서 ○통 사유발생일 : ○) 재해확인서 ○통 ○) 주민등록등본 ○통 (호적등본) ○) 주민등록등본 ○통 ○) 사망진단서 ○통 (시체검안서) ○) 건물등기부등본 ○통 ○) 온라인통장구좌번호 복사본 ○통 ○) 출장조사확인보고서 ○통 ○) 온라인통
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인 (서명 또는 인) 각 지방식품의약품안전청장 귀하 <구 비 서 류 > ○. 신규 제조(수입),도매업무 관리자의 진단서 ○통 ○. 신규 제조(수입),도매업무 관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류 또는 제조관리자승인서 ○. 제조업허가증 또는 수
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. . . 신청인 (서명 또는 인) 주민등록번호 수진자와의 관계 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하 구비서류 ○. 사망진단서 또는 사망을 인정할 수 있는 서류 ○부 ○. 의료보험증 주 : * 란은 보험자가 기재합니다. ○ ○민 ○mm×○mm ○.
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및 발생상황 (별지사용가능) 청구 내용 ⑬장해급여 수급방법 ○.일시금 ○.연금 ○.연금선급금(년분) ⑭장해부위 및 상태 뒷면 진단서와 같음 (복잡한 경우에는 별지사용) ⑮기존 장해가 있는 경우 그 부위 및 장해정도 ○;산출내역 및 청구액 ⑫수령희망은행
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와의 관계 : 사망자의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하 구비서류 : ○. 건강보험증 ○. 사망을 증명할 수 있는 서류(사망진단서, 사체검안서, 사망사실이 등재된 주민등록표등본 또는 호적등본 중 ○부) 주)진한부분은 작성하지 마시고 사망구분이 사고사인
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를 휴(폐)업 하고자 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명날인 또는 지장) ( )지 방 해 양 수 산 청 장 귀 하 첨부서류 진단서(질병으로 인하여 휴업하고자 하는 경우에 한한다) 마친 경우) ○부. 수 수 료 없음
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제○항의 규정에 의한 의약품의 제조업무를 관리하는 자의 동법 제○조제○항제○호 및 제○호에 해당되지 아니함을 증명하는 의사의 진단서 및 자격을 확인할 수 있는 서류 ○. 사업계획의 개요 ○. 정관과 법인등기부등본(법인의 경우에 한한다) ○ 제조업자외의 취
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. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시 ○;도지사) 귀하 구비서류 ○. 제조업 허가증 사본 ○. 관리약사 또는 한약사의 진단서 ○통 수 수 료 ○,○원 ○ ○ 민 ○mm×○mm '○. ○. ○. 승인 신문용지 ○g/㎡ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩
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명 또는 인) 담 당 자 각 지방식품의약품안전청장 귀하 <구비서류 > ○. 무역업 신고필증 사본 ○. 수입관리자의 진단서 ○통 (약사법 제○조○항 제○호 및 제○호의 내용이 명시된 것) ○. 수입관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류 또는 제조관
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제○항의 규정에 의한 승인서 사본 ○. 변경된 자가 약사법 제○조제○항제○호 및 제○호에 해당되지 아니함을 증명 하는 의사의 진단서
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비 서 류 ○,○원 ○. 자격을 증명하는 서류 ○. 약사법 제○조 제○항제○호 및 제○호에 해당되지 아니함을 증명하는 의사의 진단서
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정을 신청합니다. 년월일 신청인(인) ※ ○. 수의사 면허증 사본 ○. 이력서 ○. 주민등록증 등본 ○. 경력증명서 ○. 건강진단서 ○. 재정보증서 또는 보증보험증 ○. 재산세 납부실적 증명서 및 인감증명서(재정보증인) ○. 보조인의 명단 ○. 사양 또는
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사 ○;제조(수입)관리자를 신고합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 각 지방식품의약품안전청장 귀하 구비서류 : ○.진단서 ○통 ○.관리약사 ○;제조(수입)관리자의 자격을 화인할 수 있는 서류 또는 제조관리자 승인서 ○.허가증 또는 수입자학인증
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [사망 진단서] 사망 진단서는 어떤 목적에서 발급되나요?
- 의료기관에서 환자가 사망한 사실과 사망 원인을 의학적으로 증명하기 위해 발급하는 공식 문서입니다.
- (Q) [사망 진단서] 사망 진단서는 누가 작성하고 발급하나요?
- 사망 당시 진료를 담당한 의사 또는 병원장이 의학적 근거에 따라 직접 작성하여 발급합니다.
- (Q) [병원 진단서] 병원 진단서는 어떤 경우에 발급받아야 하나요?
- 병원 진단서는 질병, 사고, 상해 등으로 인해 치료나 휴식이 필요할 경우, 학교나 직장 등 제출을 위해 병원에서 발급받는 공식 진단 문서입니다.