사고 경위 및 보험금 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 8)
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사고 경위 및 보험금 청구서 문서 양식 리스트
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고지내용 운전면허취소처분에 대한 이의시 행정심판청구방법 증거서류 (증거물) ○. 운전면허취소결정통지서 ○. 재직증명서 ○. 경위서 ○. 주민등록등본 ○. 기타 청구인이 제시하기를 원하는 서류 근거법조 행정심판법 제 ○조, 동법시행령 제 ○조 위와 같이
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【별지 제○호 서식】 민원서류 산업재해보상보험 후유증상관리비용청구서 처리기한 . . . 청 구 인 의료기관코드 (약국등록번호) 명 칭 주 소 □□□ □□□ ☎ e mail : @ 대 표 자 수령희망은행 및 계좌번호 은행 구 분 계 진 료 구 분 입 원 통 원 약 제 비 재활보조기구 청구건수 청구금액 년 월분 외 명에 대한 후유증상관리비용을 위와 같이 청구합니다. 청구일자 : 년 월 일 청 구 인 : (인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 결...
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 고용보험 이주비청구서 처리기간 ○ 일 청 구 인 (수급자격자) ①이 름 ②주민등록번호 ③이주전주소 ④이주후주소 (전화번호: ) 취직사업장 (직업훈련기관) ⑤명 칭 ⑥소 재 지 (전화번호: ) ⑦취 업 일(수강개시일) ⑧근로계약기간(훈련수강기간) ⑨사업주로부터지급받은금액 위의 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 확인자(사업주) (인) ⑩이주한일자 ⑫ 이 주 시 동 반 한 가 족 관 계 성 명 주 민 등...
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[샘풀]실업급여지급결정통지서 [별지 제○호서식] 고용보험 실업급여 □ 지 급 □ 부지급 결정통지서 수 급 자 격 자 ①성 명 홍 길 동 ②주민등록번호 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ③주 소 ○시 ○구 ○동 ○번지 ④이직일 ○ . ○ . ○ . ⑤실업급여의종류 고 용 보 험 ⑥결 정 내 용 ■ 지급 □ 부지급 ⑦지 급 결 정 액 ○원 ⑧신 청 일 ○ . ○ . ○ ⑨부 지 급 사 유 고용보험법시행령 제○조 및 동법시행규칙 제○조의...
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하였음에도 이에 대한 피청구인의 부작위 청 구 이 유 ○. 사건의 개요 ○. 위 부작위의 위헌성 ○. 심판청구에 이르게 된 경위 ○. 청구기간의 준수여부 등 첨 부 서 류 ○. 심판청구서 ○부 ○. 각종 입증서류 ○. 소송위임장(소속변호사회 경유) ○년
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○ ○) 전화 ○;휴대폰번호: 팩스번호, 전자우편(e mail)주소: 청구채권의 표시: 금 ○,○,○원(○. ○. ○.자 교통사고로 인한 손해배상청구채권) 가압류하여야 할 자동차의 표시: 별지 제○목록 기재와 같습니다. 신 청 취 지 채권자가 채무자에 대
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【별지 제○호 서식】 【별지 제○호 서식】 민 원 서 류 산업재해보상보험 근로자 후유증상관리비용청구서 처리기한: 사업장 관리번호 사업장명 청구인 (근로자) 성 명 주민등록번호 주 소 □□□ □□□ ☎ 재 해 일 치 유 일 서비스카드 발급번호 후유증상 청구내역 의료기관 ○;약국명 청구기간 청구금액 수령희망은행 및 계좌번호 은행 청구인이 부담한 후유증상관리비용을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(...
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경위서 경위서 인적사항 소 속 직 위 성 명 주민등록번호 주 소 ◎ 경 위 설 명 언 제 어디서 누 가 왜 ◎ 발생원인 및 향후
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○ 재심사청구서○ [별지 제○호서식] 재 심 사 청 구 서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) 대리인 또는 선정대표자 ④성 명 ⑤주민등록번호 ⑥주 소 (전화 : ) 피청구인 ⑦원처분청 원 처 분 내 용 ⑧원처분일 ○ . . . ⑨원처분을 안날 ○ . . . ⑩처분내용 원처분의 고지유무 ⑪결정한 심사관명 ⑫결정서를 받 은 날 ○ . . . ⑬결정이 있 음을 안날 ○ . . . ⑭심사관의 고지 유무 및 그 내...
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○ 심사청구서(노동부용) [별지 제○호서식] 심 사 청 구 서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) 대리인 또는 선정대표자 ④성 명 ⑤주민등록번호 ⑥주 소 (전화 : ) 피청구인 ⑦원처분청 원 처 분 내 용 ⑧원처분일 ○ . . . ⑨원처분을 안날 ○ . . . ⑩처분내용 ⑪원처분청의 고지 유무 및 그 내용 ⑫청구취지 및 이유 (별지 기재와 같음) 고용보험법 제○조의○ 및 동법시행령 제○조의 규정에 의하여 위...
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. 자 청구인에 대하여 한 가출소 취소결정 청 구 이 유 ○. 사건의 개요 ○. 위 결정의 위헌성 ○. 심판청구에 이르게 된 경위 ○. 청구기간의 준수여부 등 첨 부 서 류 ○. 심판청구서 ○부 ○. 각종 입증서류 ○. 소송위임장(소속변호사회 경유) ○년
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○ 교통상해사고합의서 합 의 서 피해자(甲) O O O 가해자(乙) O O O 사용자(병) OO株式會社 대표이사 O O O ○. 사고발생일시
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(Tel : , Fax : ) ○급 ○ (Tel : , Fax : ) ○. 원처분 개요 가. 과세원인 및 처분에 이르게 된 경위 나. 처분의 내용 ○. 청구인 주장 (요약) ○. 쟁점 ○. 처분의 적법 ○;타당성 가. 관련법령 나. 관련법령의 해석사례
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산업재해보상보험심사위원회운영규칙(안) 조문구성 [별지 제○호서식] 산업재해보상보험 재 심 사 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 ① 성 명 ② 주민등록 번 호 ...
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[별지 제○호서식] 심리 비공개 신청서 처리기간 ○일 ① 사건번호 ② 사건명 ③ 청구인 ④ 피청구인 ⑤ 신청취지 ⑥ 신청이유 「고용보험법」 제○조제○항 단서, 같은 법 시행령 제○조 및 같은 법 시행규칙 제○조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고용보험심사위원회 위원장 귀하 ※ 구비서류 : 없 음 수수료 없음 ○mm×○mm[인쇄용지(○급) ○g/㎡)]...
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■ ■ [별지 제○호 서식] (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 미 지 급 보 험 급 여 청 구 서 처리기한 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 ...
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 재 심 사 청 구 서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) 대리인 또는 선정대표자 ④성 명 ⑤주민등록번호 ⑥주 소 (전화 : ) 피청구인 ⑦원처분청 원 처 분 내 용 ⑧원처분일 ○ . . . ⑨원처분을 안날 ○ . . . ⑩처분내용 원처분의 고지유무 ⑪결정한 심사관명 ⑫결정서를 받 은 날 ○ . . . ⑬결정이 있 음을 안날 ○ . . . ⑭심사관의 고지 유무 및 그 내...
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□□□에 대하여 한 무혐의 불기소처분 청 구 이 유 ○. 사건의 개요 ○. 위 불기소처분의 위헌성 ○. 심판청구에 이르게 된 경위 고소, 불기소처분, 항고, 재항고 과정 등 ○. 청구기간의 준수여부 등 첨 부 서 류 ○. 심판청구서 ○부 ○. 각종 입
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산재보험수령위임장 〔별지 제○호서식〕 산 업 재 해 보 상 보 험 보 험 급 여 수 령 위 임 장 수급권자 (위임자) (갑) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④와의 관계 수령자 (수임자) (을) ⑤성 명 ⑥주민등록번호 ⑦주 소 □□□ □□□ ☎ ⑧수급권자와의 위임수령사유 (해당란에 ○표) ⑨ 사업주로부터 대체지급 수령 ( ) ⑩ 부상 또는 질병으로 직접 수령 곤란 ( ) ⑪위임수령한도액 ( 원) ⑫대체지급받은 금액 ( 원) 가...
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