합의서 합 의 서 피 해 자○ ○ ○ 주 소 전화번호 주민등록번호 가 해 자○ ○ ○ 주 소 전화번호 주민등록번호 ○ 년 월 일 ○시경 ○에서 가해자 ○이 운전하는 서울 ○호 차량이 후진을 하다가 안전 운전의 부주의로 망 ○를 사망케 한 교통사고에 관하여 위 당사자는 다음과 같이 합의합니다. 다 음 ○. 위 가해자 차량이 가입한 ○화재 해상보험(주) 자동차 종합보험 손해배상 규정에 의하여 위 김병기의 장례비를 포함한 위자료 등 일체의 손해배상을 하기로 위 당사자간 합의합니다. ○. 위와는 별도로 위 가해자는 위 망 ○의 ○인 피해자에 대한 위로금조로 금 ○원을 지불하고 위 피해자는 이를 수령하여 상호 원만히 합의하였으므로, 피해자 ○은 이후 본 사고 건에 어떠한 이의도 제기하지 않겠음은 물론 민 ○;형사상의 소를 제기치 않을 것입니다. ○. 후일 이를 증명하기 위하여 본 합의서에 서명 날인합니다. ○ . . . 위 피해자 ○ ○ ○ ○; ○; 위 가해자 ○ ○ ○ ○; ○;
서 식 명 : 합의서 (교통사고) (5)
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민원행정서식
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경찰청
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230
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375
문서번호 : 409-FE-76904
TAG : #합의 #합의서 #교통 #사고
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