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사고경위 및 보험금 청구서 사고경위 및 보험금 청구서 OO보험 보험종목 : OO보험 계약번호 : 피보험자(사고를 당하신 분) : OOO OO대학교 대학(원)명 : 학부(군 ○;과) : 학년 : 연락처 : 전 화) 주민등록번호 : 직책 : 학생 팩 스) ▶하시는일(직무) : 학생 핸드폰) ※ 핸드폰 번호 기재시 접수 및 지급안내를 문자서비스로 받아보실 수 있습니다. 사고일시 : ○ 년 월 일 시 분경(의사소견서와 동일) 사고장소 : ★ 사고내용 : 사고발생 경위를 자세히 기재하여 주십시요(○하 원칙에 기해서) 위 사고와 관련하여 다른 보험계약사항이 있으면 관련보험회사(생명보험 포함) 및 보험종목을 기재하여 주십시오. □ 없음 □ 있음 ( 있으면 : ) ★ 사고(인우)보증 (이번 사고에 대해 사고증빙서류가 없는 경우에 작성바랍니다.) 위의 사고내용은 사실과 틀림없음을 확인하며 사실이 아님이 밝혀질 경우 본인이 책임질 것을 아래와 같이 서명날인으로 보증합니다. 연대보증인 (※치료비가 ○만 ...원 이상일 경우 기재) 보 증 인 성 명 : (인, 서명) 주 소 : ○; 전 화 번 호 : 주민 등록 번호 : ○; 피보험자와의 관계 : 위임장 {피보험자 (사고를 당하신 분)가 보험금수령을 제○자에게 위임할 경우} 상기사고로 인한 보증금 수령에 관한 일체의 권한을 아래의 수임자에게 위임합니다. 위임하시는 분(위임자) : (인 ) 주민번호 : TEL : ※ 위임자 인감증