산재보험진료비등전자문서청구신청서 【별지 제○호 서식】 산재보험 진료비등 전자문서청구 신청서 ○. 의료기관(약국) 현황 의료기관(약국) 명 칭 산재지정코드 (약국등록번호) 대표자 성 명 주민등록번호 (법인등록번호) 대표자 주 소 우편번호 전 화 번 호 의료기관(약국) 주 소 우편번호 전 화 번 호 ○. S/W 및 전자문서중재지정코드...
간이 외래 진료비 계산서?영수증 [별지 제○호서식] 간이 외래 진료비 계산서 ○;영수증 환 자 성 명 진 료 일 자 야간(공휴일) 진료 □ 야간 □ 공휴일 항 목 금 액 본 인 부 담 금① 비급여② 공 단 부 담 금③ 총수납금액(①+②) 사업자등록번호 상 호 사업장소재지 성 명 ※ 이 계산서 ○;영수증은 소득세법상 의료비...
산업재해보상보험 요양담당계약서 〔별지 제○호서식〕 (앞 면) 산업재해보상보험 요양담당계약서 ○. 계약담당자:근로복지공단 지역본부(지사)장 ○. ...
보건건강관리규정 보건건강관리규정 제 ○ 조【목적】 이 규정은 임 ○;직원 및 그 가족의 보건향상과 복리증진을 위하여 건강관리에 관한 사항을 규정 ...
보건건강관리규정 >보건건강관리규정 제 ○ 조【목적】 이 규정은 임 직원 및 그 가족의 보건향상과 복리증진을 위하여 건강관리에 관한 사항을 규 ...
인사기록규정 인사기록규정 방 침 ▣ 회사는 임직원의 효율적인 인력관리에 필요한 각종 인사 관련 자료 및 서류를 기록 ○;유지한다. ▣ 임직원의 인사기록과 관련되는 제반 서류는 각 개인별로 인사 기록철에 편철 ○;보관하며, 효율적인 인력관리를 위하여 인력관리시스템을 통해 전산처리하여 관리.활용한다. ▣ 인사 기록철 및 전산인사기록과...
한정후견개시 심판청구 인지액 ○,○원 × 사건본인 수 청구인 성 명:(☎ :)주민등록번호:주 소:사건본인과의 관계:사건본인 성 명:(출생연월일:/성별:남, 여)주민등록번호(외국인등록번호):주 소:등록기준지(국적):청 구 취 지 ○. 사건본인에 ... ○. 진단서 및 진료기록지 등 ○통 ○. 사전현황설명서/재산목록/취소권·동의권·대리권 등 권한범위 각○부 ...
선교사이력서자료추가기록신청서 선교사 인사(이력서) 자료 추가 기록 신청서 성 명 한글:생 년 월 일 영문:주민등록번호 선교사님의 인사에 대한 모든 자료를 기록해 주시기 바랍니다. 이력서 추가 사항 시는 가급적이면 ○하 원칙에 의한 기록에 충실해 주세요 주의:본 건은 반드시 본 서면으로 제출되어야 사역국 인사관리과에서 인사든...
건축공사 시방서(총칙 공사기록 등) 공사기록 등 ○. 내용 ○.○ 공사기록 공사의 로부터 준공시까지의 작업공정, 양생방법, 진척상황, 시공법 및 시공정밀도, 기상조건, 실시한 시험성적, 안전 ○;환경관리기록 등 공사 전반에 관하여 필요한 사항을 기록, 비치하고 준공시에 담당원에게 제출한다. ○.○ 공사사진 시공자는 담당원...
기록송부 촉탁신청서 기 록 송 부 촉 탁 신 청 사 건 OO고단OOO호 OO사건 피고인 O O O 위 사건에 관하여 피고인은 다음과 같이 형사기록송부촉탁을 신청합니다. 다 음 ○. 기록의 표시 OO지방검찰청 OO지청 OO형제OOO호 피의자 OOO에 대한 사기 피의사건에 관 한 형사기록 ○. 기록보관관리청 OO지검 록송부촉탁을...
비만환자의 개인특성을 파악하는 설문지 비만환자의 개인특성을 파악하는 설문지 이름 :나이 :성별:오게된동기:소개 자발적 간판 소문 *증상이 있으면 () 안에 표시하시고 심한 증상이 있으면 진료시 이야기 하십시오. 몸이 자주 붓는다()부종이 있으면 주로 생기는 부위는; 얼굴( )상지( )하지( )전신()변비()대변을( )일에...
노인전문병원허가신청서 노인전문병원허가신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 V표를 합니다. 처리기간 ○ 일 의료기관 명 칭 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인()명, 의료기사()명, 종업원()명 입원실 실 설치자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 개설예정일...관리의료인 성 명 주민등록...
보호기간 연정승인신청서 (별지 제○호서식) (앞면) 보호기간 연장 승인신청서 일련번호:처리기간 ○일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보호연장신청기간...~.. .(일간) 병 력 및 증 상진...
(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) (앞면) 보호기간 연장승인신청서 일련번호:처 리 기간 ○일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보호연장신청기간.. .~.. .(일간) 병 력 및 증 상...
[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호:)병 원 장 의료기관 구분 종 별 구 분 □종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부속병원 □국립병원 □기타()진 료 과 목 요 양 기 관 지 정 구 분 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □...