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회사서식 > 관리

진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위 임 인 성명 주민등록번호 주소 수 임 인 성명 주민등록번호 주소 위임내용 위임사유 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. 년 월 일 위임인 (인) 구비서류:인감 유의사항:다른 사람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장법...

부서별서식 > 총무

진료기록사본발급위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임 받는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임내용 위임사유 관계 의료법 제 ○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합 니다. 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류:인감증명서 <유의사항>위임사유...

법률서식 > 기타

진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 받는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임내용 사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. ○ 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류:인감증명서 ■위임장의 도장은 인감사유...

법률서식 > 민사

신체감정신청서 사 건 ○가단(합, 소)○ 손해배상(의) 원 고 ○ 피 고 ○ 이 사건에 관하여 원고는 다음과 같이 신체감정을 신청합니다. 다음 ○. 입증취지:이 사건 사고로 인한 피고의 상해의 부위와 정도, 노동능력상실률, 향후 치료비, 향후 개호 여부 및 비용 등의 사실 ○. 감정대상:○(여자) ○. ○. ○. 음...

법률서식 > 행정

신체감정신청서 사 건 ○가단(합, 소)○ 손해배상(의) 원 고 ○ 피 고 ○ 이 사건에 관하여 원고는 다음과 같이 신체감정을 신청합니다. 다음 ○. 입증취지:이 사건 사고로 인한 피고의 상해의 부위와 정도, 노동능력상실률, 향후 치료비, 향후 개호 여부 및 비용 등의 사실 ○. 감정대상:○(여자) ○. ○. ○. 음...

패키지.모음서식 > office서식

기록|진료비 청구 기록

생활서식 > 기타생활서식

진료기록사본발급위임장 [견본양식] 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임 받는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임내용 위임사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규...

법률서식 > 기타

진료검사확인 위임장 위 임 장 주 소:성 명:주민번호:상기명 본인은 ○보험주식회사의 가입자로서 보험금 지급 수령을 위한 ○의 진료확인에 동의하며 귀 원에서 진료 받은 진료내용(검사) 일체의 확인을 ○보험주식회사에 위임하오니 귀 원의 적극적인 협조 및 진료기록 사본, 진료확인서 발급에 동의하며 추후 이로 인한 개인정보에 관...

회사서식 > 관리

진료비 후불신청서 진료비 후불신청서 [관리번호:] 등록번호 환 자 명 부 장 입원기간 년 월 일 ～ 년 월 일 진료과 본인부담액 ￦ 후불금액 ￦ 과 장 납부방법 ○; 일시불 ○; 분할(개월간 매월 원) ○; 급여공제 ○; 현금납부/완불예정일:○ 년 월 일 후불사유 계 장 상기 진료비에 대해 위와 같은 사유로 후불을...

민원행정서식 > 민원 > 행정

사 건 명 신체감정 신청서 사건번호 ○ 구합(단) [담당재판부:제 (단독)부] 원 고 피 고 위 사건에 관하여 원(피)고는 주장사실을 입증하기 위하여 아래와 같이 신체감정촉탁을 신청합니다. ○. 피감정인의 인적사항 성 명:○ ○ ○ (전화번호 ○ ○) 생년월일:주 소:○. 감정할 사항:별지 기재와 같음 (별지로 작성한 후위하여...

민원행정서식 > 4대보험

진료비 약제비 심사청구서 [별지 제○호 서식] 진료비 ○;약제비 심사청구서 처리기간 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 진료비 ○; ○; 부당이득 ○; ○; 약제비 ○; ○; 기타 청 구 인 명 칭 (기호) 보험급여 결정통지서 (납부통지서) 접수번호 (부당접수번호) 분 류 ○; ○; 단순심사 ○; ○; 의학적 심사득...

민원행정서식 > 보건복지부

다른 진료기구 진료승인 신청서 [별지 제○호 서식] 다른 진료지구 진료승인신청서 처리기간 ○일 보호기관기호 보 호 기 관 명 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 서울특별시 구 동 번지 호 현진료기관명 주 소 희망진료지구(의료보호진료기관) 신청사유(신청인이 구체적으로 기입)주...

민원행정서식 > 고용노동부

개 정 <개 정> ■ ■ 【별지 제○호 서식】 산업재해보상보험 후유증상관리비용 이의신청서 처리기한 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 후유증상진료비 ○; ○; 후유증상약제비 신 청 인 명 칭 (기호) 후유증상 관리비용 지급결정 통지서 접수번호 분 류 ○; ○; 단순심사 ○; ○; 의학적 심사 소재지 결정기관후유증상진료비...

민원행정서식 > 보건복지부

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) 다른진료지구진료승인신청서 처리기간 ○ 일 보호기간기호 보호기관명 세대주성명 주민등록번호 수진자성명 주민등록번호 주 소 현진료기관명 주 소 희망진료구(의료보험진료기관) 신청사유(신청인구체적으로기입) 위와 같은 사유로 인하여 다른 진료지구에서 진료를 받고자 신청합니다. 년 월성명...

생활서식 > 기타생활서식

다른진료지구진료확인신청서 〔별지 제○호서식〕 〈개정 ○. ○. ○〉 다른진료지구진료확인신청서 ※ 일련번호 처 리 기 간 즉 시 보 호 기 관 기 호 보 호 기 관 명 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 희 망 진 료 지 구 신청사유 (신청인이 구체적으로 기입) 위와 같은 ...

법률서식 > 민사/형사소송

필적감정촉탁신청서 필 적 감 정 촉 탁 신 청 원고 ○ ○ ○ 피고 ◆ ◆ ◆ 위 당사자간 귀원 OO가소OOO호 대여금 청구사건에 관하여 원고는 그 주장사실을 입증하고자 다음과 같이 필적감정의 촉탁을 신청합니다. 다 음 ○. 감정 목적물 피고가 작성하고 서명날인한 차용증서의 필적 ○. 감정할 사항 및 감정의 목적 ...

민원행정서식 > 4대보험

의료보호(입원,진료)기간 연장 승인신청서 [별지 제○호 서식] 의료보호(입원 ○;진료)기간 연장승인신청서 처리기간 ○일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 서울특별시 구 동 번지 호 대 상 구 분 ○종 ○;○종 ○;의료부조 상 병 명 진 료 구 분 최초진료개시일 보호(입원...

회사서식 > 관리

진료신청서(응급센터) 진료신청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은 응급의료센터를 이용하는데 있어 응급의료법에서 정한 요양급여기준에 대해 충분히 설명을 듣고 이해하였는바, 본인의 진료가 아래 사항에 해당되는 경우 이 규정에...

법률서식 > 행정

우리 서울행정법원은 행정사건을 심리하는 전문법원으로서 통상적으로 아래와 같은 절차를 거쳐 재판을 하게 됩니다. 앞으로 신속하고 공정한 재판을 위 ...

법률서식 > 민사/형사소송

신청서(감정인기피) [서식예 ○] 감정인기피신청 감 정 인 기 피 신 청 사 건 ○가단○ 손해배상(자) 원 고 ○ 피 고 ◇◇◇ 위 사건에 관하여 감정인 ▣▣▣에 대한 기피는 그 이유 있다. 라는 재판을 구합니다. 신 청 이 유 위 사건에 관하여 지정된 감정인 ▣▣▣는 피고회사의 자문의로 성실한 감정을 하기에 지장이 있으여...