차상위 의료급여 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 2)
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차상위 의료급여 문서 양식 리스트
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업주 (서명 또는 날인) 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 전화번호 공인노무사 (서명 또는 날인) 의료 기관 ⑬요양기관 . . . ～ . . . (일간) [입원( 일) 통원( 일)] ⑭상병경과 . . . 현재 ○.완치 ○. 사망
조회수: 164 | 다운로드: 431
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는 자 성 명 주민등록번호 사업자등록번호 상 호(법인명) 요양기관 기호 사업장 소재지 일련번호 지급연도 진료연도 진료 연월 (의료기관) 공단지급 금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡
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과 금 차감지급액 기 본 급 각종수당 상 여 금 사 고 전 년 월 년 월 년 월 사 고 후 년 월 년 월 년 월 상기와 같이 상위 없음을 증명합니다. ○ 년 월 일 주 소: 상호또는 명칭: 전화: 대 표 자 성명: (인) ○ ○주식회사 귀중
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진료신청서(응급센터) 진료신청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은
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협약서 협약서 ○ 은 ○ 병원을 ○차 지정 의료기관으로 의뢰하며 이를 위하여 상호 협력할 것을 합의하고 다음과 같이 협약서를 체결한다. ○. 양 기관은 다음과 같은 사항에
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급여 규정 급 여 규 정 제○장 총 칙 제○조 (목적) 이 규정은 학교법인 oo학원(의료법인 oo의료재단) ○병원(이하 "병원"이라 한다)의 정관 및 취업규칙에 의하여 대학 및 병원에 근무하는 직
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은 평균적인 수준에 달해 있어 지식 부족에 의한 문제는 별로 없다. C. 일부지식의 부족 때문에 실무처리에 문제가 발생하므로 상위자의 지도/조언이 때때로 필요하다. D. 전문지식이 부족하기 때문에 실무처리에 문제가 많아 맡길 수 있는 업무가 제한되어 있다
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속 직위 사원번호 성명 기본급 소득세 장려조정 공 주민세 고 근속수당 제 고용보험 정 배우자수당 내 국민연금 수 양육수당 역 의료보험 당 직책수당 노동조합비 기술수당 보훈수당 주 택 이자 변 연장(시간, 금액) 상환금 상환금 동 야간(시간, 금액) 잔액
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: No. 합 계 직 책 성 명 지급내용 본봉 주차수당 월차수당 특별수당 식 대 상 여 금 계 공제내역 갑 근 세 주 민 세 의료보험 계 지급할계 비고
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【부재시 결재】① 결재권자 및 전결권자의 부재시에는 차하위직책자가 대리하여 결재한다. 차하위직책자가 또한 부재중일 경우에는 차상위직책자가 결재를 하며 특별히 지정된 자가 결재권한을 위임받은 때에는 그에 따른다. ② 대결하여 처리한 사항은 전결권자가 귀임
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주 소 기술수당 시간외수당 수당 기 간 출근일수 시간외근무시간 기본급 직책수당 기술수당 시간외근무시간 수당 수당 지급총액계 의료보험 과세대상 차감지급액 ○월 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 총 계 상 여 지급일 지급액 세 율 세 액 퇴직 소득 취
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수당 급 여 총 액 공제내역 갑 근 세 ○ 물 품 대 대출금이자 자녀학자금 주 민 세 ○ 출 자 금 보증보험료 가 지 급 금 의료보험료 ○ 주택자금 사 우 회 비 고용보험료 ○ 주택자금이자 국 민 연 금 공 제 총 액 노동조합비 차인지급액 연장근로 시간
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원법 ○; 제○조, ○;긴급복지지원법 ○; 제○조, ○;기초노령연금법 ○; 제○조, ○;장애인복지법 ○; 제○조, ○;의료급여법 ○; 제○조제○항 및 ○;민원사무처리에 관한 법률 ○; 제○조에 의하여 위와 같이 이의신청을 합니다. ○ 년 월 일
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융자신청서 ※ 기재요령은 뒤쪽을 참조 하십시요. 처리기한 신청일 익월○일까지 Ⅰ. 근로자(신청인) 관련사항 ○. 융자종류 □ 의료비 □ 혼례비 □ 장례비 □ 노부모요양비 □ 임금체불생계비 ○. 신청구분 □ 최초 신청 □ 과거 융자 ( 년 월 원, 융자종류
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○;피 해 자 ○; 성 명 주민등록번호 피해자와 관 계 피해자 결정일 주 소 전화번호 신청대상 □ 기초생활수급 대상자 □ 차상위 계층 수급계좌 금융기관명 예금주 계좌번호 「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제○조, 같은 법 시
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유 ○. 취 지 : ○. 이 유 : (별지기재와 같음) ○. 첨부자료의 표 시 가. 라. 나. 마. 다. 바. 근 거 법 조 의료보험법 제○조, 동시행규칙 제○조 및 제○조 위와 같이 의료보험 재심사청구를 제기합니다. ○ . . . 청 구 인 (인) (전
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