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[샘플]급여지급명세서 ○○ 년 월 급여지급명세서 지급일자 : ○○ . . ○○○○주식회사 소 속 성 명 지급액합계 공제액합계 실수령액 입금구좌번호 생산○팀 홍길동 ○,○○○,○○○ ○○○,○○○ ○,○○○,○○○ ○○○ ○○○○○○○ ○○○ 지 급 내 역 공 제 내 역 기 본 급 ○,○○○,○○○ 법 정 공 제 금 액 비 법 정 공 제 금 액 가족수당 ○○○,○○○ 갑 근 세 ○○,○○○ 재형저축 ○○,○○○ 직책수당 ○○○,○○○ 주 민 세 ○○,○○○ 생명보험 ○○,○○○ 상 여 금 ○○○,○○○ 건강보험료 ○○,○○○ 기 타 ...○○○,○○○ 국민연금 ○○,○○○ 법정공제합계 ○○○,○○○ 비법정공제합계 ○○,○○○ 합 계 ○,○○○,○○○ 공 제 액 합 계 ○○○,○○○

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○○○○년 ○○월 급여지급명세서 성명 은행 사번 계좌번호 급여내역 세액및공제내역 기본급 갑근세 상여금 방위세 시간외수당 주민세 직책수당 재형저축 기술수당 재형저축기금 면허수당 의료보험료 연장수당 대출원리금 야간수당 가불금 무휴수당 경조사비 유휴수당 기타공제 년·월차수당 식대 기타수당 전월조정 공제계 $ 급여계 $ 실수령액 $

대체지급보험급여금 지급청구서 〔별지 제○○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 대 체 지 급 보 험 급 여 금 지 급 청 구 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②사 업 장 명 청구인 (사업주) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ 근로자 ⑥성 명 ⑦주민등록번호 ⑧ 재해발생일 ⑨평균임금 년 월 일 원 전 (산정내역 뒷면) ⑩주 소 □□□ □□□ ☎ 원래의 수급권자 ⑪성 명 ⑫주민등록번호 ⑬근로자와의 관계 ⑭주 소 □□□ □□□ ☎ ⑮대체지급보 ...험급여의 종류 (○○)청구금액 원 (○○)수령희망은행 및 계좌번호 (예금주 : ) (○○)재해원인 및 발생상황 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 재해근로자 또는 수급권자 (서명 또는 날인) 위와 같이 대체지급보험급여금의 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (사업주) (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 지급결정사항 대체지급보험급여의 종류 평균임금 원 전 산 출 내 역 지 급 액 원 부지급 또는 삭감이유 위와 같이 결정합니다. 년 월 일 접 수 접수일자 . . . 처 리 선 람 결 재 담 당 차 장 부 장 본부(지사)장 접수번호 조회필 처리기간 ○○일 입력필 ☞ 구비서류 : ○. 보험급여의 사유와 동일한 사유로 보험급여에 상당하는 금품을 미리지급한 사실을 증명하는 서류 ○. 보험급여의 액을 증명할 수 있는 서류 (○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡) (뒷 면) 평균임금산정내역(근로기준법 제○○조 참조) (○○)채 용 연 월 일 년 월 일 (○○