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회사서식 > 4대보험

○ 의료보험자격상실후분만급여신청서 [별지 제○호서식] 자격상실후분만급여신청서*일 련 번 호 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증번호 주 소 자격취득일자...자격상실일자...자격취득기간 년 개월 분 만 예 정 일 분만희망 진 료 권 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 분의료보험증번호...

회사서식 > 관리

진료신청서(응급센터) 진료신청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은 응급의료센터를 이용하는데 있어 ... 위 ①항의 경우 요양급여 의뢰서 를 제출한 환자는 진료비 의 본인일부부담금(○%)과 응급의료관리료 전액 본인부담 ○ 년 월 일 신청인:서명 또는 인 ○ 병원장 귀하

민원행정서식 > 기타정부서식

- 주민등록번호 의료급여 기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O.(O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의뢰일 ○OO.O.O. 거래 금융기관명 예 금 계 좌 번 호 예 금 주 OO은행 OOO OO OOOOO OOO OO O O O 의료급여 법시행규칙 제○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담금 보상금 지급을 청구합니다. ○OO.O.O.청 구 인:O O O (서명 또는 인) 주 소:OO시 OO구 OO동 O O 전 화 번 호:OOO OOOO OOOO 수진자와의 관계:OOO (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 구비서류: ...

민원행정서식 > 국세청

의료급여 비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 의료급여 비용의 지급에 관한 자료 지급기간 의 료 급 여 기 관 지급금액(원) 상 호 (법인명) 성 명 (대표자) 사업자등록번호 사 업 장 소 재 지 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...

민원행정서식 > 보건복지부

- 방 전 보장기관명(기호) 의료급여 종별 ○종 ○;○종 수 급 권 자 주민등록번호 주 소 장 애 명 장 애 등 급 급 중 복 장 애 명 장 애 등 급 급 처 방 보 장 구 명 환자상태 및 진 료 의 견 (구체적으로 기입할 것) 담당의사 (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 의료급여 기관 명칭(기호) 보 장 구 검 수 확 인 서 보장구 구입일자 구입보장구명 보장구 구입처 보장구 구입가격 기 타 보장구검수확인 (간략히 기술할 것) 검수확인자 담당의사:(서명 또는 날인) 면허번호 제 호 ※비고 ○. 보장구처방전은 등록장애인이 ...

회사서식 > 4대보험

○ 의료보험자격상실후계속요양급여신청서 [별지 제○호서식〕 자격상실후계속요양급여신청서*일련번호 전보험자기호 전 보험자 명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증번호 주 소 희 망 진 료 권 자격취득일자...자격상실 일 자...자격취득 기간 년 개월 자격상실 당시 상병에 대한 현재까지 요양 급 여 기 간 요양기관명 입원일수 번호...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

○ 〔별지 제○호서식〕() □ 기준 및 시험방법 심사 의뢰서 □ 기준 및 시험방법 변경 처리기간 ○～○일 ...

세무회계서식 > 기타

법령안(일부개정 법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 의료급여 비용의 지급에 관한 자료 지 급 연 도 진 료 연 도 의 료 급 여 기 관 지급금액(원) 상 호 (법인명) 성 명 (대표자) 사업자등록번호 사업장 소재지 본인 부담 공단 부담 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡]

회사서식 > 기타

급여 지급 각서 급여 지급 각서 직 위:성 명:본인은 위 사람에게 ○ 년 월 일부터 ○ 년 월 일까지의 급여 원을 ○ 년 월 일까지 지급할 것을 서약합니다. 다 음 구 분 금액 비고 월 급여 의료보험 보험료 고용보험 보험료 산재보험 보험료 국민연금 보험료 계 ○ 년 월 일 사장 (인)

회사서식 > 총무

급여불입 의뢰서 급여불입 의뢰서 소 속 성 명 불 입 지 정 금 융 기 관 명 지 점 명 계 좌 번 호 예 금 주 명 불 입 개 시 희 망 일 본인의 급료 및 상여를 상기의 계좌로 불입해 주시기 바랍니다. ○ 년 월 일 위 ○; ○; 비 고 접 수

부서별서식 > 경리회계

○년 ○월 급여지급명세서 성명 은행 사번 계좌번호 급여내역 세액및공제내역 기본급 갑근세 상여금 방위세 시간외수당 주민세 직책수당 재형저축 기술수당 재형저축기금 면허수당 의료보험료 연장수당 대출원리금 야간수당 가불금 무휴수당 경조사비 유휴수당 기타공제 년·월차수당 식대 기타수당 전월조정 공제계$ 급여계$ 실수령액 $

민원행정서식 > 보건복지부

재활의료대상자 인정 신청서[별지 제○호 서식]재활의료대상자인정신청서 처리기간 ○일 장 애 인 성 명 주민등록번호 성 별 남 ○;여 주 소 ... → 검토 → 검진 의뢰서 발급 → 접수(재활의 료취급기관) → 검진실시 → 통보 → 접수(구) → 검토 → 결재 → 의뢰서 작성 → 교부 근거 법규 장애인복지법시행령 제○조 ○항 같은법 시행규칙 제○조 구비 서류 없 음

부서별서식 > 경영

급여지급품의서 급여지급품의서 품의일자 주 무 부 계 과 장 부 장 이 사 사 장 품의부서 품 의 자 합 의 급여자성명 급 여 내 역 세 액 및 공 제 내 역 기 본 급 갑 근 세 시간외수당 방 위 세 해외수당 주 민 세 건설수당 세 액 계 직책수당 재형저축 기술수당 재형저축기금 면허수당 의료보험료 연장수당 대출원리금 야간공...

부서별서식 > 총무

급여지급품의서 급여지급품의서 품의일자 주 무 부 계 과 장 부 장 이 사 사 장 품의부서 품 의 자 합 의 급여자성명 급 여 내 역 세 액 및 공 제 내 역 기 본 급 갑 근 세 시간외수당 방 위 세 해외수당 주 민 세 건설수당 세 액 계 직책수당 재형저축 기술수당 재형저축기금 면허수당 의료보험료 연장수당 대출원리금 야간공...

회사서식 > 총무/서무

부서별 급여집계표 부서별 급여 집계표 부서명 Ⅰ. 기본급 Ⅱ. 업 무 급 Ⅲ. 성과급 인센 티브 급여 총액 갑근세 의료보험 고용보험 동우회비 식 대 공제계 실 지급액 차인 지급액 총 원 기본급 직급수당 직책수당 직무수당 연장수당 기 타 조정수당 주민세 국민연금 가불금 상조회비 기타공제 차량유지비 임 원 ○ 기술연구소 ○ ...

회사서식 > 인사/노무

○월분 급여대장 ○월분 급여대장 ○년도 인적사항 기본급여 연장수당 제수당 지급총액 공제내역 총급여액 영수인 년 호 성 별 기본시급 근로시간 기본시급X 연장근로 주○시간 총근로자 여성근로 연근근로 기타 국민연금 의료보험 고용보험 총공제액 입사일 퇴사일 기본임금 근로일수 월근로시간 시간수 ○% 월차수당 생리수당 연근수당 기타시급X...

회사서식 > 인사/노무

급여지급명세서(일용직) 일용직 급여지급명세서 회사명:년 월 일 ～ 년 월 일 코드 직종 주민등록번호 전화번호 입사일 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 근무 일수 급여총액 국민연금 소득세 차인지급액 영 수 인 성명 직책 주 소 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 고용보험료 의료보험료...

민원행정서식 > 4대보험

고용보험산전후휴가급여등신청서 [별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) 고용보험산전후휴가급여등신청서( 회차) 처리기간 ○일 급여신청구분 ○. 산전후휴가 ○. 유산·사산휴가 신청인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 (전화 :)(E mail:, 휴대전화 :)④출산일(출산예정일, 유산·사산일) ⑤영아의 주민등급여신청구분...

생활서식 > 기타생활서식

요양급여 의뢰서 〔별지 제○호서식〕 요 양 급 여 의 ... 이 요양급여 의뢰서 는 요양급여를 행함에 있어 적절한 요양급여를 위하여 다른 요양기관으로 의뢰하는 경우에 담당의사로부터 무상으로 교부됩니다. ○. 환자상태 및 진료소견란에는 현증상, 검사, 투약 등 주요진료내용을 구체적으로 기재하기 바라며, 해당란이 부족한 때에는 뒷면을 활용하기 바랍니다. ○mm×○mm (일반용지 ○g/㎡,(재활용품))...