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회사서식 > 관리

진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위 임 인 성명 주민등록번호 주소 수 임 인 성명 주민등록번호 주소 위임내용 위임사유 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급 을 위와 같이 위임합니다. 년 월 일 위임인 (인) 구비서류:인감 유의사항:다른 사람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장 을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제○조와 제○조의 규정에 의하여 사문서 위 ○;변조죄로 ○년이하의 징역에 처하게 됩니다....

부서별서식 > 총무

진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임 받는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임내용 위임사유 관계 의료법 제 ○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급 을 위와 같이 위임합 니다. 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류:인감증명서 <유의사항> 다른 사람의 인장 도용들에 의해 허위로 ...

법률서식 > 기타

진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 받는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임내용 사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급 을 위와 같이 위임합니다. ○ 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류:인감증명서 ■ 위임장 의 도장은 인감증명서의 도장과 반드시 일치해야 합니다. 유의사항 다른 사람의 인장 도용등에 의해 허위로 ...

생활서식 > 기타생활서식

진료기록 사본 발급 위임장 [견본양식] 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임 받는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임내용 위임사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 ...

법률서식 > 기타

진료검사확인 위임장 위 임 장 주 소:성 명:주민번호:상기명 본인은 ○보험주식회사의 가입자로서 보험금 지급 수령을 위한 ○의 진료확인에 동의하며 귀 원에서 진료 받은 진료내용(검사) 일체의 확인을 ○보험주식회사에 위임하오니 귀 원의 적극적인 협조 및 진료기록 사본,진료확인서 발급 에 동의하며 추후 이로 인한 개인정보에 관한 법률에 의거 일체의 민ㆍ 형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. ○ 년 월 일 주 소:성 명:(인) 주민번호:관 계 :...

생활서식 > 기타생활서식

의무기록 사본 발급 위임장 의무기록 사본 발급 위임장 위임하는 사 람 성 명 OOO 주민등록 번 호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OOO 위임받는 사 람 성 명 OOO 주민등록 번 호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OOO 위임내용 위임사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 의무기록 사본 발급 을 위와 같이 위임합니다. ○OO.O.O.위임하는 사람 OOO (인) 구비서류:인감증명서 유 의 사 항 다른 사람의 인장 도용 등에 의해 허위로 ...

생활서식 > 기타생활서식

필름 사본 발급 위임장 (병원) 필름 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임 받는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임내용 위임사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 ...

민원행정서식 > 국세청

소송대리인 위임장 발급 부 [별지 제○호 서식] 소 송 대 리 인 위 임 장 발 급 부 ① 위임장 번 호 ② 선 임 일 자 ③ 사건처리부 번 호 ④ 변호사 위 임 사 건 ⑧ 소 관 부 처 ⑨ 소 가 ⑫ 보 수 액 ⑬ 비 고 ⑤ 법 원 및 번호 ⑥ 상 대 방 ⑦ 사 건 명 ⑩ 착수금 ⑪ 사례금 ※ ⑩, ⑪란 상단: 보수액, 하단: 지급일자 ○㎜×○㎜(신문용지 ○g/㎡)...

패키지.모음서식 > office서식

기록|진료비 청구 기록

법률서식 > 기타

의무기록 열람 및 사본 신청 위임장 의무기록 열람 및 사본 신청 위임장 본인의 의무기록 열람 및 사본 발급 을 아래의 사람에게 위임합니다. 위임 사유:의무기록 사용한도: 사본 발행을 기록: 위임을 받은 자 이 름:주민등록번호:주 소:전 화 번 호:관 계:○ 년 월 일 위 임 자:(인) 주민등록번호:주 소:전 화 번 호:● 의료법 제○조에 의하면 환자 의무기록의 열람 및 ...

회사서식 > 관리

○병원 외래진료비 계산서(영수증) 발급 NO: 사업자등록번호 상 호 사업장소재지 성 명 ...

민원행정서식 > 보건복지부

- 허가서 및 신고서 사본 ○부 ○. 임상병리사 및 방사선사의 면허증 사본 각 ○부 ○. 병리검사실, 엑스레이 촬영실, 진료실 및 대기실등의 시설조서 ○부 ○mm×○mm (신문용지○g/m○) 사 무 명 위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 구)보건소 시)의약과 보건사회부 사무 내용 의료기관(병 ○;의원)에서 건강진단수첩(보건증)을 ...

민원행정서식 > 4대보험

진료비 약제비 심사청구서 [별지 제○호 서식] 진료비 ○;약제비 심사청구서 처리기간 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 진료비 ○; ○; 부당이득 ○; ○; 약제비 ○; ○; 기타 청 구 인 명 칭 (기호) 보험급여 결정통지서 (납부통지서) 접수번호 (부당접수번호) ... ○. 지급결정통지서 ○. 진료기록 부 ○. X ray film ○. 검사결과지 ○. ...

회사서식 > 관리

진료비 후불신청서 진료비 후불신청서 [관리번호:] 등록번호 환 자 명 부 장 입원기간 년 월 일 ～ 년 월 일 진료과 본인부담액 ￦ 후불금액 ￦ 과 장 납부방법 ○; 일시불 ○; 분할(개월간 매월 원) ○; 급여공제 ○; 현금납부/완불예정일:○ 년 월 일 후불사유 계 장 상기 진료비에 대해 위와 같은 사유로 후불을...

회사서식 > 관리

석차 산출 불가 확인서 NO. 석차(전학년 종합성적) 산출 불가 확인서 성 명:주민등록번호:학 번:학 과:학위명 및 등록번호:입 학 일:졸업(수료)일:위 ... 불가능하여 석차(전학년 종합성적)를 발급 해 드릴 수 없어 동 확인서에 붙임과 같이 학교생활기록부(학적부) 사본 을 첨부해 드립니다. 붙임 학교생활기록부(학적부) ○부. ○ 년 월 일 학 교(총 ○;학)장

민원행정서식 > 경찰청

고소 위임장 ??????? 고 소 위 임 장 고소인 OOO은 ...

민원행정서식 > 보건복지부

■ 공공보건의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] 공공전문진료센터 지정신청서 (앞 쪽) 접수번호 접수일 처리기간 ○개월 의료기관 명 칭 의료기관 종류 요양기관 번호 주 ... ○; 지정서 발급 신청인 처 리 기 관 (보건복지부) 처 리 기 관 (보건복지부) 처 리 기 관 (보건복지부) 처 리 기 관 (보건복지부) ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡(재활용품)]

부서별서식 > 총무

골프회원권 위임장 위 임 장 본인은 OOOO의 OOO을(를) 대리인으로 정하여 아래 골프회원권의 양도, 양수 및 명의변경, 기타()수속 절차에 관한 모든 권한을 위임합니다. ○; 회원번호: ○; 회원성명:(법인명) ○OO년 O월 O일 위 임 자: ○; ○; 주민등록번호:주 소:(주)OOOO컨트리클럽 귀중

건설서식 > 노무/인원관리

위 임 장 위 임 장 본 인 성 명 O O O ○; ○; 주민등록번호 주 소 OO시 OO구 OO동 OO번지 전화번호 OOO OOO OOOO 대리인 성 명 O O O ○; ○; 주민등록번호 주 소 OO시 OO구 OO동 ... 위와 같이 제증명서 발급 및 경력 등 조회에 대하여 대리인에게 위임합니다. ... 운전면허증) 사본 을 첨부하시기 바랍니다.

민원행정서식 > 건설교통부

○ 확인서(자격,면허증 사본 확인원 발급 신청안내) 확 인 서 면허종류： 면허번호： 성 명： 위 사람의 별첨 면허증 사본 은 원본과 틀림없음을 확인함 첨 부：면허증 사본 ○매 ○OO 년 O 월 O 일 확인자 구 청 장 ○; ○; 사 무 명 자격 ○;면허증 사본 확인원 발급 신청 안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 민원봉사과 시건설행정과 건설교통부 사무 내용 해외취업하고자 하는자가 면허증 ...