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민원행정서식 > 4대보험

위임장(진료내역통보서비스) 위 임 장 대리인 주 소:성 명:주민등록번호:위 ...

법률서식 > 기타

위임장(진료내역통보서비스) 위임장 (수임인) 성 명:주민등록번호:주 소:전 화 번 ...

회사서식 > 4대보험

인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 이용자 인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 이용자 추가 신청서 ※ 접수번호:○ 호 ※ 신청인 성명 주민등록번호 주 소 우편번호: 전화번호 자택:직장:HP: ID Password ※ 추가 신청할 자녀 관계 성 명 주민등록번호 관계 성 명 주민등록번호 위와 민등록번호...

회사서식 > 4대보험

위 임 장 위 임 장 주 소:성 명:주민등록번호:위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 위 사람의 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다. ○...주 소:위임인 성 명: ○; ○; 주민등록번호:※ 첨여...

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

사업계획서 (진료실사업) 진료실 사업 계획서 담당자:간호사 ○. 프로그램명: 진료실 사업 ○. 프로그램의 실시현황 및 요약 몰운대종합사회복지관 진료실에서는 ○년 ○월 ○일부터 ○월 ○일까지 진료실 이용 대상자 ○명을 대상으로 ○:○면접의 형식으로 만족도 조사를 실시하였으며 유효 응답수는 ○명으로써 분석자료로 사용되었다. 진료실에서는...

민원행정서식 > 생활민원

진료비 납입증명서(소득공제용) 진료비 납입증명서 (소득공제용) 수진자 인적사항 등록번호:No:성 명 주민등록번호 주 소 년도 진료비 납입현황 기 간 외 래 입 원 기 간 외 래 입 원 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 사용목적 진료비 소득공제 신청용 연간 합계액 ▷ 상기...

세무회계서식 > 부가가치세

■ 부가가치세법 시행규칙 [별지 제○호의○서식] <신설 ○.○.○> 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 동물 진료용역 매출명세서(년 기 예정ㆍ확정) 제출자 인적사항 ①상호(법인명) ②사업자등록번호 ③성명(대표자) ④거래기간 매출 내역 ⑤ 면세사유 ⑥ 공급 건수 ⑦ 공급가액 비 고....

민원행정서식 > 4대보험

진료비약제비청구서 〔별지 제○호서식〕<개정 ○.○.○> ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 처 리 기 한:... 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 상...

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

사업계획서 (병상기능전환) ○년 병상 기능전환사업 계획 《 사 업 개 요 》 ■ 사업목적:요양병상 수의 확충 및 전문적 요양의료서비스의 제공을 통하여 노인환자 등 장기요양환자의 장기요양서비스 수요 충족 ■ 사업내용:요양병원 신축비, 급성병상을 요양병상으로 기능전환하는데 따른 시설 개 ○;보수비, 요양병상의 운영에 필요한 통하여...

회사서식 > 거래/구매/외주

진료비계산서영수증 ○; ○;외래 ○; ○;입원( ○; ○;퇴원 ○; ○;중간)진료비 계산서 ○; 영수증 환자등록번호 환자성명 진 료 기 간 야간(공휴일)진료 ○.O.O부터 ○.O.O까지 ○; ○;야 간 ○; ○;공 휴 일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 영수증번호(연월 일련번호) 일반외과 ○ ○ 항 간...

민원행정서식 > 고용노동부

【별지 제○호 서식】 【별지 제○호 서식】 민 원 서 류 산업재해보상보험 근로자 후유증상관리비용청구서 처리기한: 사업장 관리번호 사업장명 청구인 (근로자) 성 명 주민등록번호 주 소 □□□ □□□ ☎ 재 해 일 치 유 일 서비스카드 발급번호 후유증상 청구내역 의료기관 ○;약국명 청구기간 청구금액 수령희망은행 및 계좌번호 ...

회사서식 > 세무/회계

간이 외래 진료비 계산서?영수증 [별지 제○호의○ 서식] 간이 외래 진료비 계산서 ○;영수증 영수증번호(연월 일련번호) 환 자 성 명 진 료 일 자 야간(공휴일)진료 야간[] 휴일[] 항 목 금 액 진료비총액(①+②+③)[] 본 인 부 담 금①[] 공 단 부 담 금②[] 비급여 및 전액본인부담③[] 총수납금액(①＋③)[]...

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...

회사서식 > 4대보험

건강검진계산서 건강검진 계산서 영수증번호 상 호 사업자등록번호 대표자 성명 전화번호 사업장소재지 환자 성명 보호자 성명 환자등록번호 환자 주민번호 진료 내역 진료 과목 수량 단가 금액 계 一金 ○ 원정(\○)수 납 필 (인)*이 계산서는 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다.*납부확인이 없는 것은 무효입니다.*이 계산서호...

회사서식 > 4대보험

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 민원서류 산업재해보상보험 후유증상진료비용청구서 처리기한...의료기관 또는 약 국 지정(등록)번호 명 칭 주 소 대표자 수령희망은행 및 예금계좌번호 은행 청 구 인 성 명 청 구 금 액 후유증상진료비용을 위와 같이 청구합니다. 년월일 청 구 인 (서명 또는 날인) 근로복지 공단 지역본주...

민원행정서식 > 보건복지부

다른 진료기구 진료승인 신청서 [별지 제○호 서식] 다른 진료지구 진료승인신청서 처리기간 ○일 보호기관기호 보 호 기 관 명 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 서울특별시 구 동 번지 호 현진료기관명 주 소 희망진료지구(의료보호진료기관) 신청사유(신청인이 구체적으로 기입)주...

법률서식 > 기타

진료검사확인 위임장 위 임 장 주 소:성 명:주민번호:상기명 본인은 ○보험주식회사의 가입자로서 보험금 지급 수령을 위한 ○의 진료확인에 동의하며 귀 원에서 진료 받은 진료내용(검사) 일체의 확인을 ○보험주식회사에 위임하오니 귀 원의 적극적인 협조 및 진료기록 사본, 진료확인서 발급에 동의하며 추후 이로 인한 개인정보에 관...

생활서식 > 기타생활서식

통원진료확인서 통원진료확인서 진료권번호:성 명:주민등록번호:주 소:통 원 내 역 진료일자 진료과 진료일자 진료과 상기와 같이 통원 진료를 받았음을 확인합니다. ○ 년 월 일 발행인:(인) ○대학교의과대학부속○병원장

민원행정서식 > 보건복지부

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) 다른진료지구진료승인신청서 처리기간 ○ 일 보호기간기호 보호기관명 세대주성명 주민등록번호 수진자성명 주민등록번호 주 소 현진료기관명 주 소 희망진료구(의료보험진료기관) 신청사유(신청인구체적으로기입) 위와 같은 사유로 인하여 다른 진료지구에서 진료를 받고자 신청합니다. 년 월성명...

회사서식 > 관리

通院 診療 確認書 通院 診療 確認書 진료권번호:성 명:주민등록번호:주 소:통 원 내 역 진료일자 진료과 진료일자 진료과 상기와 같이 통원 진료를 받았음을 확인합니다. ○ 년 월 일 발행인:(인) ○ 병원장