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다른 진료기구 진료승인 신청서 [별지 제○호 서식] 다른 진료지구 진료승인신청서 처리기간 ○일 보호기관기호 보 호 기 관 명 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 서울특별시 구 동 번지 호 현진료기관명 주 소 희망진료지구(의료보호진료기관) 신청사유(신청인이 구체적으로 기입) 위와 같은 사유로 인하여 다른 진료지구에서 진료를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) (수진자와의 관계 : ) 구 청 장 귀 하 구비서류 ○. 응급환자의 경우 응급진료를 담당한 의사의 소견서 ○. 이송환자의 경우 진료의뢰서 수 수 료 없 음 다른 진료지구 진료승인서 ※승인번호 ※수진자성명 ※승인진료지구 (의료보호진료기관) 위와 같이 다른 진료기구 의료보호진료기관에서의 진료를 승인합니다. 년 월 일 구 청 장 (서명 또는 도장) 비고 ○. ※란은 보호기관에서 기재합니다. ○. 신청서는 ○부 작성하여 ○부는 보호기관에서 보관하고 ○부는 진료받고자 ...하는 진료기관에 제출합니다. ○ ○ 민 ○mm×○mm ○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) 사 무 명 다른 진료지구 진료승인신청안내 처리부서 사회복지과 사무 내용 의료보호대상자가 지정진료지구가 아닌 다른 진료지구에서 진료를 받고자 할 때 신청하는 민원사무임 처 리 과 정 접 수 처 사회복지과 경 유 처 없 음 처 분 청 구 청 장 대 조 공 부 의료보호대 상자연명부 비 치 대 장 없 음 처 리 기 간 ○ 일 최 종 결 재 과 장 수 수 료 없 음 면 허 세 없 음 현 장 조 사 사 항 처 리 요 건 후 속 민 원 처 리 흐 름 접 수 → 검 토 → 결 재 → 다른진료지구 진료승인 → 송 부 근거 법규 의료보호법시행령 제○조 및