산업재해보상보험 요양담당계약서 〔별지 제○호서식〕 (앞 면) 산업재해보상보험 요양담당계약서 ○. 계약담당자:근로복지공단 지역본부(지사)장 ○. 의료기관:산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제○조제○항 및 제○조의○에 규정된 요양에 관하여 계약담당자를 “갑”으로 하고〔 〕을(를) “을”로 하여 다음 사항을 계약한다. 의료기관:산업재해보상보험법(이하...
방재기상정보시스템 '○년도 정보화지원사업 과제 사 업 계 획 서 과 제 명 방 재 기 상 정 보 시 스 템 주관기관 기 상 청 ○XX. X. 목 ...
요양신청서 〔별지 제○호서식〕 ※굵은선안은신청인이기입하지않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 요 양 신 청 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 ③신청구분 ○; ○; 최초 ○; ○; 전원 ○; ○; 재요양 피 재 근로자 (신청인) ④성명 ⑤ 주민등록번호 ⑥학력 ⑦주소 ○; ○; ○; ○;산재보험성립번호...
[별지 제○호 서식] 업무상질병판정위원회 ○; ○; 제 척 신 청 서 ○; ○; 기 피 ○; ○; 회 피 ① 사건번호 ② 심 의 사 건 신청(청구인) ③ 심의의뢰기관 ④ 신청이유 ⑤ 근거법령 산업재해보상보험법 시행규칙 제○조제○항 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 지역 업무상질병청(청구인)...
○ 산재보험상병보상연금 청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기압히지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 상병보상연금 청구서 (제 회분) 처리기간 ○일 재 해 근 로 ...
산재보험의료기관지정신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 ...
신청서 개요 (별지 제○호 서식) 민 원 서 류 직업훈련비용지원사업 직업훈련비 청구서 처리기한.. 훈련기관명 대 표 자 소 재 ...
(인입선공사, 전기계량기부설) 시공승낙요청서 (인입선공사, 전기계량기부설) 시공승낙요청서 ○.공사명:공사의 인입선 전기 계기 부설 인 지 ○.접 ...
각서(근로복지공단) 각 서 년 월 일 시 에서 가해자 의 불법행위로 인하여 소속근로자 이(가) 입은 피해에 관하여 산업재해보상보험법에 의한 보험급여를 지급받은 경우 피재근로자 및 사업주(보험가입자) 는(은) 가해자측에 대하여 가지는 손해배상청구권을 산업재해보상보험법 제○조의 규정에 의하여 공단이 보험급여액의 한도안에서 대급여를...
준비서면(장애등급처분취소) [서식예 ○] 준비서면 준 비 서 면 사 건 ○구 ○호 장해등급처분취소 원 고 ○ ○ ○ 피 고 근로복지공단 위 사건 ...
○ 산재보험(장해,유족)특별급여 청구서 [별지 제○호 서식] (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 특별급여 청구서 처리기간 ○일 청구인 (근로자) ②성 명 ③주 ...
[별지 제○호 서식] ※ 굵은 선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 이 송 비 사 전 지 급 청 구 서 처리기간 ○일 재해자 (청구인) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④부상 또는 발병일시 년 월 일 시 청구 내용 ⑤이송구간 에서 까지 ㎞ ⑥이송기간 년 월 일~처리기간...