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각서(근로복지공단) 각 서 년 월 일 시 에서 가해자 의 불법행위로 인하여 소속근로자 이(가) 입은 피해에 관하여 산업재해보상보험법에 의한 보험급여를 지급받은 경우 피재근로자 및 사업주(보험가입자) 는(은) 가해자측에 대하여 가지는 손해배상청구권을 산업재해보상보험법 제○조의 규정에 의하여 공단이 보험급여액의 한도안에서 대위행사하고, 동 배상금을 수령함에 있어 다음 사항을 준수하고 이의가 없음을 연대하여 각서합니다. ○. 가해자측과 협의 또는 합의를 행할 경우 또는 동 사실을 알았을 경우에는 그 내용을 공단의 관할지역본부(지사)장에게 그 내용을 신고하고 협의할 것임. ○. 손해배상에 갈음하는 합의시 가해자측에 백지 위임장을 주지 아니할 것임. ○. 가해자측으로부터 금품을 받은 때는 수령년월일, 내용, 금액(평가액) 등을 빠짐없이 또한 지체없이 지역본부(지사)장에게 신고할 것임. ○. 가해자측에게 손해배상청구 소송의 제기, 합의 또는 협의시는 피재근로자의 산업재해보상보험법상 보험급여액을 ... 포함하여 한도액 이하로 하지 아니할 것임. ○. 본 각서의 내용을 준수하지 않음으로써 공단에 대하여 손해를 발생케 한 경우에는 이에 따른 모든 책임을 다할 것임. 년 월 일 ◇ 서약자(보험가입자) : 사업장명 : 소 재 지 : 대표자 주 소 : 주민등록번호 : 성 명 : ◇ 서약자(피재근로자) 주 소 : 주민등록번호 : 성 명 : ☎ ☎ ☎ (서명 또는 날인) ☎ (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하