본인 부담금 보상금 지급 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 9)
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본인 부담금 보상금 지급 청구서 문서 양식 리스트
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청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은 응급의료센터를 이용하는데 있어 응급의료법에서 정한 요양급여기준에 대해 충분히 설명을 듣고 이해하였는바, 본인의 진
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용증명서 수 신성명 : 주소 : 제 목대금 반환청구의 건 내 용 ○. ○. ○. 따라서 ○.○.○.까지 위 원금과 연체이자를 지급하여 주시기 바랍니다. 만약 위 기간을 어길 경우에는 귀하의 비용부담으로 모든 법적조치를 취하겠으니 이점 양지하시기 바랍니다.
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○(우편번호 : ○ ○) 피 고 △ △ △(△ △ △) 생년월일 : ○년 ○월 ○일생 본적 및 주소 : 원고와 같음 사건본인 □ □ □(□ □ □) 생년월일 : ○년 ○월 ○일생 본적 및 주소 : 원고와 같음 이혼 등 청구의 소 청 구 취 지 ○.
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성년후견개시 심판청구 부모의 동의를 갈음하는 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 등록기준지 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 등록기준지(국적) 청 구 취 지 사건본인의 부 ○ ○ ○(주민등록번호 , 주소
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미성년후견(감독)인에 대한 보수의 수여 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 등록기준지(국적) 청 구 취 지 청구인에게 사건본인의 미성년후
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부모의 동의를 갈음하는 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 등록기준지 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 등록기준지(국적) 청 구 취 지 사건본인의 부 ○ ○ ○(주민등록번호 , 주소
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상속재산포기심판청구 금치산선고심판청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 등록기준지 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호 주소 등록기준지 청 구 취 지 사건본인 ○를 금치산자로 선고한다. 라는 심판을 구함. 청 구 원
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계 장 과 장 본 화물의 귀사 영업 규칙에 의하여 임치함에 있어서 품명, 품질, 수량, 가격 등 내용에 관하여 모든 책임을 본인이 부담하고 이에 청약함 임치인 주 소 인 감 성 명 주식 회사 지점장 귀하 품 명 품 질 포 장 기 호 수 량 개당 보관료
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면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 장 해 보 상 청 구 서 처리기간 ○ 일 ②구 분 ○. 일시금 ○. 연금 ○. 연금선지급금( 년분) 재해 근로 자(청구인) ③성명 ④주민등록번호 ⑤직종 □□□ ⑥주소 □□□ □□□ ☎ ⑦부상또는발병일자 년 월 일
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대한 대금 청구서를 보내주시기 바랍니다. ○. 당사의 결제일은 매달 ○일이므로 ○일까지 청구서가 도착되지 않으면 당월분으로서 지급해 드릴 수가 없으니 이 점 유념하시어 시급히 송부해 주시기 바랍니다. ○년 ○월 ○일 ◆◆공업(주) ◇◇부 TEL : ○ ○
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상속재산포기심판청구 한정치산선고심판청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 등록기준지 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호 주소 등록기준지 청 구 취 지 사건본인 ○를 한정치산자로 선고한다. 라는 심판을 구합니다. 청 구
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미성년후견인의 재산목록 작성기간 연장 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 등록기준지(국적) 청 구 취 지 청구인이 사건본인의 재산목록을 작성하는 기간을
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백지어음보충권부여증 백지어음보충권부여증 ○. 본인들은 귀사를 수취인으로 발행한 금액 및 지급기일의 기재가 없는 아래 기재의 백지어음을 본인들이 귀사에 대하여 현재 부담하고 있
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○동 ○번지) 입력하세요 ■ 제 목: 후유증 관련 내용증명 ○. 귀하(사)의 무궁한 발전을 기원합니다. ○. 다름이 아니옵고 본인은 년월일(○. ○. ○.)을 입력하세요 시간(○:○ 경)을 입력하세요 사고발생지 명을 입력하세요 앞을 걸어가다 귀하가 운전하
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소장(유족보상금감액처분취소청구) [서식예 ○] 유족보상금감액(중과실적용)처분 취소청구의소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편
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조 건】 ○. 품 명 : ○. 수 량 : ○. 금 액 : ○. 인도기한 : ○. 인도장소 ○;방법 : ○. 대금총액 : ○. 지급기한 : ○. 지급방법 : 제○조 【소유권 이전】 물품의 소유권은 전조에 정한 대금이 “갑”에게 현금으로 지급되거나 또는 약속
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금치산선고취소심판청구 금치산선고취소심판청구 청구인 OOO (OOOOOO OOOOOOO) 생년월일 본적 주소 전화 사건본인 OOO (OOOOOO OOOOOOO) 생년월일 본적 주소 전화 청 구 취 지 OO지방법원이 OOOO년 O월 O일 선고한 OO
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소 멸 청 구 서 소 멸 청 구 서 본인의 소유로서 귀하에게 지상권을 설정한 ○시 ○구 ○동 ○번지 대지 ○㎡(평)에 대한 지료 ○년분 금 원을 매년 ○월 말일까지
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○. 원고의 청구를 기각한다 ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. 라는 판결을 구합니다. 청구 원인에 대한 답변 ○. 상기 본인 피고는 결혼생활 ○년 동안 음주운전, 여자관계, 카드사용 남발 등으로 인한 모든 죄를 인정합니다. ○. 원고가 피고의 죄를
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