의료 보호 대상 자격 상실 통보서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 9)
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의료 보호 대상 자격 상실 통보서 문서 양식 리스트
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자 소속부장명 성 명 인 구 분 ○. 결혼원 ○. 개성명원 ○. 출생원 ○. 사망원 ○. 주소변경원 ○. 부양가족증감원 ○. 자격취득상실원 ○. 신원보증인변경원 ○. 기타 아래와 같이 변경원을 제출합니다. 증빙서류명
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사업등록번호 : 주 소 : 대 표 : ○ ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○번지 ○ 상기 회사는 ○ 년 월 일 자로 퇴직한 명의 자격상실신고를 하면서 퇴직사유를 회사휴업에 의한 것 인데 개인사유로 잘못 신고를 하였기에 경위서를 제출합니다. ○ 년 ○ 월 ○
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(퇴직사유정정) 경 위 서 사 업 자 명 : 사업등록번호 : 주 소 : 대 표 : 상기 회사는 ○ 년 월 일 자로 퇴직한 명의자격상실신고를 하면서 퇴직사유를 회사휴업에 의한 것인데 개인사유로 잘못 신고를 하였기에 경위서를 제출합니다. ○ 년 ○월 ○일 (
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항(남 명, 여 명) ※ 기재란이 부족하면 뒷면에 기재합니다. 세대주와의 관 계 성 명 주민등록번호 자동차등록번호 등록장애인 의료보험 구 분 인감 주민등록증 정 리 ※ 신 고 처 리 사 항(아래 사항은 민원인이 기재하지 않습니다.) 전산 처리 주 민 등록
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사항(남 명, 여 명) ＊기재란이 부족하면 뒷면에 기재합니다. 세대주 와관계 성 명 주민등록번호 자동차등록번호 등 록 장애인 의료보험 구 분 인감 주민등록 증 정 리 ※ 신고처리사항(아래 사항은 민원인이 기재하지 않습니다) 전산처리 주민
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사항(남 명, 여 명) ＊기재란이 부족하면 뒷면에 기재합니다. 세대주 와관계 성 명 주민등록번호 자동차등록번호 등 록 장애인 의료보험 구 분 인감 주민등록 증 정 리 ※ 신고처리사항(아래 사항은 민원인이 기재하지 않습니다) 전산처리 주민
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) 의 료 시 설 신 청 접 수 심 사 의뢰시설 가료(정양) 지정 시설 통지 가료(정양) 의뢰 ○;보훈병원 ○;거 주 지 의료시설 가료 또는 정양 실시 정양시설 범 례 ○. 심사내용 가. 가료인 경우 ○ 가료대상 해당여부 및 질병상태 확인 ○ 가료를
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양식 제○호 [양식 제○호] ○; ○;친권상실회복 ○; ○;법률행위대리권 ○;재산관리권( ○; ○;상실 ○; ○;사퇴)회복신고서 ※아래의 작성방법을 읽고 기재하시되 선
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양식 제○호 [양식 제○호] ○; ○;친권상실 ○; ○;법률행위대리권 ○;재산관리권( ○; ○;상실 ○; ○;사퇴)신고서 ※아래의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은
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양식 제○호 [양식 제○호] ○; ○;친권상실회복 ○; ○;법률행위대리권 ○;재산관리권( ○; ○;상실 ○; ○;사퇴)회복신고서 ※아래의 작성방법을 읽고 기재하시되 선
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사항(남 명, 여 명) ＊기재란이 부족하면 뒷면에 기재합니다. 세대주 와관계 성 명 주민등록번호 자동차등록번호 등 록 장애인 의료보험 구 분 인감 주민등록 증 정 리 ※ 신고처리사항(아래 사항은 민원인이 기재하지 않습니다) 전산처리 주민
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고충처리결과통보서 【별지 제○호 서식】 고 충 처 리 결 과 통 보 서 문서번호: 수 신: 납세자보호담당관(또는 국세청장, 지방국세청장) 참 조: (납세자보호과장, 납세지원과장) 제 목: 고충처리결과 통보 계 담당관 서 장 아
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) ○. 선정방법 : 서류심사 후 면접 및 현장실사 ○. 제출서류 : 응모지원서 내의 세부내용을 참고바랍니다. ○. 공개모집 대상 ○) 지 역 : ○) 대상분야 : ○) 지원서배부 및 교부처 : ○) 전화번호 : ○) 응모자격 : ※ 최종 선정된 협력회사
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산재보험진료비등전자문서청구신청서 【별지 제○호 서식】 산재보험 진료비등 전자문서청구 신청서 ○. 의료기관(약국) 현황 의료기관(약국) 명 칭 산재지정코드 (약국등록번호) 대표자 성 명 주민등록번호 (법인등록번호) 대표자 주 소
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금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료급여기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. ( O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의
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해 병원측의 진료과실이 명백한 경우를 제외하고는 병원측에 민 ○;형사상 책임을 묻지 않음은 물론, 만일 분쟁이 생겼을 때에는 의료법 제○조의 ○항에 의거 의료심사조정위원회에 그 조정을 신청할 수 있음. ⑸ 입원기간중 환자, 가족 보호자 및 방문객이 소지중
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서 건강을 증진시켜줄 필요가 있으며, 그로인한 삶의 활력소를 제공할 수 있다. 나. 지역적 필요성(현실적 필요성) 국민기초생활보호대상 노인세대가 많은 지역의 특성상 그들의 경제적 부담을 경감시켜주고, 신체적 청결을 유지하여 줌으로써, 건강의 증진과 삶의
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○월 ※ 업종별 수입금액을 원천별로 구분작성 하여 주십시오. 예시： ○; 도매 농산물사업자의 경우：품목별로 구분 작성 ○; 의료업자의 경우：보험, 비보험, 의료보호로 구분 작성 ○; 학원사업자의 경우：수강료, 입학금, 교재대금으로 구분 작성 ○㎜×○㎜
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병원장 귀하 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 면) 처 리 과 정 신 청 인 처 리 기 관 지방보훈청 또는 보훈지청 의료시설(보훈병원 또는 다른 전문의료기관) 신 청 서 제 출 접 수 심 사 진료 의뢰 진
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