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국민연금건강보험고용보험취득신고서 [별지 제○○호서식] (제○쪽 앞 면) 국민연금 □사업장가입자자격상실신고서 고용보험 □피보험자격상실신고서 □이직확인서 ※처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는 ‘직장가입자자격상실 ○○○○;퇴직시보수총액통보서’, 고용보험 피보험자격의 상실사유가 이직인 경우에는 “피보험단위기간 및 평균임금산정내역서” 를 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다. 사업장명칭 사업장 소재지 우편번호( ) 전화번호 FAX번호 사업장기호 *공통기호 국민연금 고용보험 고용보험사무조합 조합번호 조합명칭 ...하수급인 관리번호 (건설공사등의 미승인하수급인에 한함) 연번 성 명 주민등록번호 국민연금 고용보험 상실 연월일 상실 부호 주 소 전화번호 상실 연월일 상실시 직종 상 실 사 유 피보험단 위 기 간 평균임금 구체적 사유 구분 코드

[별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금 □ 사업장가입자자격상실 신고서 건강보험 □ 직장가입자자격상실 신고서 고용보험 □ 피보험자격상실 신고서 ※ 처리기간 및 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. 사업장 명칭 사

(제○쪽 뒤) ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm ○○. ○. ○○ 개정승인 (일반용지(재활용품)○○g/m○) (제○쪽 뒤) ※ 이직자가 실업급여 신청을 희망하지 않을 경우 진한 부분은 기재하지 않습니다. ⑭피보험단위기간 (○○)임금지급 (○○)기준기간 사 유 *코드참조 산정대상기간 기초일수 연 장 기 간 (상실해당일) 평균임금 산정내역 . . . ～ . . . (○○)임금계산 기 간 부터 까지 부터 까지 부터 까지 부터 까지 계 . . . ～ . . . 일 (○○)총일수 일 일 일 일 . . . ～ . . . (○○) 기 ...본급 . . . ～ . . . 임 기타수당 . . . ～ . . . 금 상여금 . . . ～ . . . 내 연차수당 . . . ～ . . . 역 기 타 . . . ～ . . . (○○)평균임금 총임금액: ÷ 총일수: . . . ～ . . . (○○)통상임금 원 . . . ～ . . . (○○)기준임금 원 . . . ～ . . . (○○)○일소정근로시간 시간 . . . ～ . . . (○○)퇴직금등 ○○○○;퇴직금 원 . . . ～ . . . 수 령 액 ○○○○;퇴직금이외기타금품 원 (○○)피보험단위기간 개월 (○○)기 타 《 (○○)기준기간 연장사유 코드 》 ○. 질병 ○○○○;부상 ○. 사업장의 휴업 ○. 임신 ○○○○;출산 ○○○○;육아 ○. 기타사유 본 확인서의 기재사항은 사실과 다름이 없음을 인정합니다. 고용보험법시행령 제○○조제○항 ○○○○;제○항 및 고용보험법시행규칙 제○○조제○항 또는 동법시행령 제○○조제○항 및 동법시행규칙 제○○조제○항의 규정에 의하여 위와같이 신고(확인)합니다. 년 월 일 년 월 일 신고(확인)인 □사업장명 (서명 또는 인) □사무조합명 (서명 또는 인) 이직자 (서명 또는 인) 지방노동(청 ○○○○;사무소)장 귀하 ※ 구비서류 : 없음 수수료 없 음 ※ 다음사항은 기재하지 않습니다. 상실여부 ○. 상실 ○. 미상실 미상실사유 상실(이직) ※처리 사 유 ※이직유형판단 A. B. C. D. E ...

〔별지 제○○호 서식〕 〔별지 제○○호 서식〕 (앞 면) □자격상실신고서 고용보험 피보험자 □이직확인서 ※□에 기재하는 사항은 전자판독되므로 □안에 바르게 기재하시고, 정정할 때는 수정액을 칠하고 그 위에 기재하십시오 처리기간 ○일 ①신 고 일 □□□□년 □□월 □□일 ②사업장관리번호 □□ □□□□□□ □ □□□ □□□□ ③사무조합번호 □□ □□□□ □ □□□□ ④하 수 급 인 관 리 번 호 (건설공사 등의 미승인하수급인에 한함 □□□□ □□ □□□□□□ 사업장 ⑤명 칭 ⑥소재지 (전화 : ) 피 보 험 자 (이직자) ⑦성 명 □□ ...□□□ ⑧주민등록번호 □□□□□□ □□□□□□□ ⑨주 소 (우편번호)□□□ □□□ ( 특별시,광역시,도 시 구군 읍면동) □□□□ □□□□(번지,호) ※아래란은 주소중 번지,호다음의 아파트명,마을명,빌딩명등 기타 주소 내용을 기입하세요 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 전화번호□□□□ □□□□ □□□□ (○○)상 실 일 □□□□년□□월□□일 (○○)상실시 직종 ※코드참조 □ ( ) (○○)상실(이직)사유 ※코드참조 구분□□(구체적사유) (○○)대체인력 채용계획 □○.있음, ○.없음 < ⑪상실시 직종코드 > ○. 고위임직원 및 관리자, ○. 전문가, ○. 기술공 및 준전문가, ○. 사무직원 ○. 서비스 근로자 및 상점과 시장판매 근로자, ○. 농업 및 어업 숙련근로자 ○. 기능 및 관련 기능근로자, ○. 장치기계조작원 및 조립원, ○. 단순노무직 근로자 < ⑫상실(이직)사유코드 > ※ 코드와 함께 구체적사유를 반드시 기재합니다. ◈ 개인 사정에 의한 이직 : ○○. 전직 ○○○○;자영업등 ○○. 결혼 ○○○○;출산 ○○○○;육아 ○○○○;가사등 ○○. 질병 ○○○○;부상등 ○○. 징계해고 ○○. 회사이전,체불,임금삭감 등,근로조건 변동 ○○. 학업 ○○○○;군복무 ○○○○;기타 ◈ 회사의 사정에 의한 이직 : ○○. 사업주 권고 ○○. 폐업 ○○○○;도산 ○○. 정리해고(근로기준법 제○○조에 의한 고용조정) ◈ ...

[별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금 □사업장가입자자격취득 신고서 건강보험 □직장가입자자격취득 신고서 고용보험 □피보험자격취득 신고서 ※처리기간ㆍ구비서류 및 기재요령은 제○쪽을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우 내국인 및 외국인 모두 신고가 가능하고, 피부

[별지 제○○호서식] (앞쪽) 근로자 고용보험 피보험자격 신고서 처리기간 ○○일 신고인 ① 성 명 ② 주민등록번호

외국인사업장가입자취득신고서(국민연금) 고용보험외국인 □ 가입 □ 가입탈퇴 □ 피보험자격취득 신청(신고)서 처리기간 ○ 일 ※ 기재요령은 고용보험피보험자격취득신고서의 기재요령을 참고하시기 바랍니다. ①사업장관리번호 ②사 무 조 합 번 호 ③사무조합명 신 청 인 성 명 ④영 문 ⑤한글표기 ⑥성 별 ○. 남 ○. 여 ⑦외국인등록번호 ⑧국 적 ⑨생 년 월 일 년 월 일 ⑩학 력 ⑪채 용 일 년 월 일 ⑫직 종 ⑬월 급 여 액 ⑭주소정근로시간 고용보험법시행령 제○조제○항제○호 단서의 규정에 의하여 고용보험에 가입(가입탈퇴)하기를 희망합니다. ... 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 고용보험법시행령 제○조제○항제○호 단서의 규정 및 동법시행규칙 제○조, 동법시행령 제○○조제○항 및 동법시행규칙 제○○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청(신고)합니다. 년 월 일 사 업 장 명 소 재 지 대표자 또는선임대리인 사무조합명 소 재 지 대 표 자 (전화： ) (서명 또는 인) (전화： ) (서명 또는 인) ○○○○지방노동(청·사무소)장 귀하 ※ 구비서류：외국인등록증 사본 ○부 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 승 인 여 부 ○. 승인 ○. 불승인 외국인등록번호 불 승 인 사 유 자격취득일또는 가 입 탈 퇴 일 ※ 결 재 담 당 주

고용보험 피보험자 자격취득 신고서 [별지 제○○호서식] (제○쪽 앞 면) 처리기간 ○○○○;구비서류 및 기재요령은 뒷 면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우 피부양자가 있을 때에는 제○쪽의 “직장가입자자격취득 신고서(피부양자가 있는 경우)" 에 작성하여 주시기 바랍니다. 국민연금 □사업장가입자자격취득신고서 건강보험 □직장가입자자격취득신고서(피부양자가 없는 경우) 고용보험 □피보험자격취득신고서 사 업 장 기 호 *공통기호 국민연금 건강보험 고용보험 고용보험사무조합 조합번호 조합명칭 고용보험 하수급인 관리번호 (건설공사등의 ...미승인 하수급인에 한함) 사업장 사 업 장 명 칭 단위 사업장 명칭 영업소 명칭 소 재 지 우편번호( ) 전 화 번 호 FAX번호 휴대전화 ○ 성 명 고용 형태 □ 국민연금 □ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□) □ 고용보험 소득월액 (원) 등급 자격 취득 부호 자격 취득일 특수직종부호 보수월액 (원) 자격 취득 부호 자격 취득일 군번 (순번) 장애인 ○○○○;국가유공자 보험료 공무원.교직원 자격 취득일 취득 사유 채용일 학력 직종 월평균임금 (천원) 주소정근로 시간 채용 경로 장애 등급 주민등록번호 ○.정 규 ○.비정규 종별 부호 등급 등록일 감면 부호 회계명/부호 직종명/부호 ○ □ 국민연금 □ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□) □ 고용보험

◀ 작 성 요 령 ▶ ◀ 기 재 요 령 ▶ (뒷쪽) ①란은 사업장별로 부여된 관리번호를 기재합니다. 하수급인이 신고하는 경우, 하수급인 사업주 인정승인을 받은 사업주는 하수급인 사업장관리번호를 기재하고,하수급인 사업주 인정승인을 받지 아니한 자는 원수급인의 사업장관리번호를 기재합니다. ②③란은 사업주가 보험사무조합에 보험사무를 위탁한 경우에 기재합니다. ④란은 하수급인 사업주 인정승인을 받지 아니한 하수급인이 피보험자격취득신고를 하는 경우에 하수급인별로부여된 하수급인관리번호를 기재합니다. ⑦란은 신고대상근로자 일련번호를 위에 ... 기재합니다. ⑩란의 일자는 근로자의 채용 기타 고용신분의 변동 등으로 인하여 피보험자격을 취득한 날(채용일, 고용신분변동일 등)을 기재합니다. ⑪란의 사유는 아래에 해당되는 번호를 기재합니다. ○. 피보험자가 학교 ○○○○;훈련원 등을 졸업하고 최초로 신규채용된 경우 ○. ○항 이외의신규 채용(경력직) ○. 기타의 경우 예)피보험자가 고용된 사업장이 새로이 적용된 경우, 일용에서 상용근로자로의 고용신분의 변동, 월 ○○시간(주당 ○○시간) 미만의 적용제외 근로자가 월○○시간(주당 ○○시간) 이상 근무하게 된 경우 ⑫란에는 당해 사업장에 채용된 날을 기재합니다. ⑬란의 학력은 해당되는 기호를 기재합니다. ○. 국졸 ○. 중졸 ○.고졸 ○. 전문대졸 ○. 대졸 ○. 대학원이상 ⑭란은 한국표준직업분류표상의 직종별 대분류 코드를 기재하되, 판단이 어려운 경우에는 (○○)란에 수행업무의 내용 또는 직명을 기입합니다. ○. 고위임직원 및 관리자 ○. 전문가 ○. 기술공 및 준전문가 ○. 사무직원 ○. 서비스근로자 및 상품화 시장판매근로자 ○. 농업 및 어업 숙련근로자 ○. 기능원 및 관련근로자 ○. 장치기계조작원 및 조립원 ○. 단순노무직근로자 ⑮란의 월임금액은 향후 지급이 예정되는 임금총액을 월평균으로 산정하여 기재합니다. (○○)란은 주 소정근로시간을 기재하며, 주간의 소정근로시간을 달리한 경우에는 평균 주 소정근로시간을 기재합니다. (○...

의료보험 피부양자자격(취득,상실)신고서 서식번호 B ○ 취 득 의료보험 피부양자자격 ( ) 신고서 상 실 조합기호 피보 험자 증번호 주민등록번호 피부양 자 수 계 남 여 성 명 자격 취득일 구분 연번 ① 피부양 자성명 ② 주민등록번호 ③ 관 계 ④ 주 소 ⑤ 자 격 취득 ( )일 상실 ⑥ 직 업 ⑦ 취득 및 상실구분 ⑧ 사 유 ※ 확인 ○ ○ ○ ○

[별지 제○○호서식] [별지 제○○호서식] (제○쪽 앞 면) 국민연금 고용보험 □?사업장가입자자격상실신고서 □?피보험자격상실신고서 □?이직확인서 ※ 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는 ‘직장가입자자격상실 ○○○○;퇴직시보수총액통보서’, 고용보험 피보험자격의 상실사유가 이직인 경우에는 “피보험단위기간 및 평균임금산정내역서” 를 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다. 사업장명칭 (주) 사업장 소재지 우편번호(○○○ ○○○) 대구 달서구 송현동 ○○○ ○○○ 태광빌딩○층 전화번호 ○○○ ○○○ ○○○○ FA ...X번호 ○○○ ○○○ ○○○○ 사업장기호 *공통기호 국민연금 ○○ ○○○○○ ○ 고용보험 ○○ ○○○○○○ ○ ○○○ ○○○○ 고용보험사무조합 조합번호 조합명칭 하수급인 관리번호 (건설공사등의 미승인하수급인에 한함) 연번 성 명 주민등록번호 국민연금 고용보험 상실 연월일 상실 부호 주 소 전화번호 상실 연월일 상실시 직종 상 실 사 유 피보험단 위 기 간 평균임금 구체적 사유 구분 코드

[별지 제○○호서식] [별지 제○○호서식] (제○쪽 앞 면) 국민연금 고용보험 □사업장가입자자격상실신고서 □피보험자격상실신고서 □이직확인서 ※ 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는 ‘직장가입자자격상실 ○○○○;퇴직시보수총액통보서’, 고용보험 피보험자격의 상실사유가 이직인 경우에는 “피보험단위기간 및 평균임금산정내역서” 를 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다. 사업장명칭 사업장 소재지 우편번호( ) 전화번호 FAX번호 사업장기호 *공통기호 국민연금 고용보험 고용보험사무조합 조합번호 조합명칭 하수급인 ...관리번호 (건설공사등의 미승인하수급인에 한함) 연번 성 명 주민등록번호 국민연금 고용보험 상실 연월일 상실 부호 주 소 전화번호 상실 연월일 상실시 직종 상 실 사 유 피보험단 위 기 간 평균임금 구체적 사유 구분 코드

○○○○ 고용보험피보험자격확인청구서 [별지 제○○호서식] (앞쪽) 고용보험피보험자격확인청구서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ①이 름 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④채 용 일 ⑤이 직 일 사 업 장 ⑥사 업 장 관리번호 ⑦사무조합번호 ⑧사무조합명 ⑨명 칭 ⑩대표자 ⑪소 재 지 (전화번호 : ) ⑫확인청구 내 용 ○. 자격취득 ○. 자격상실 ⑬청구취지 및 고용관계 사실 고용보험법시행령 제○○조제○항 및 동법시행규칙 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) ○○○○지방노동(청 ○○○○; ...사무소)장 귀하 ※ 구비서류：피보험자격의 확인자료 ○부 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 자 격 취 득 확 인 ○. 취득(취득일 . . .) ○. 취득사실없음 확인통지 자 격 상 실 확 인 ○. 상실(상실일 . . .) ○. 상실사실없음 . . . ※ 결 재 담 당 주 무 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . . ○○○○○ ○○○○○민 ○○. ○. ○○. 개정승인 ○○○mm×○○○mm (일반용지(재활용품) ○○g/㎡) ※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩

[별지 제○○호서식] (앞쪽) [별지 제○○호서식] (앞쪽) 고용보험피보험자격확인청구서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ①이 름 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④채 용 일 ⑤이 직 일 사 업 장 ⑥사 업 장 관리번호 ⑦사무조합번호 ⑧사무조합명 ⑨명 칭 ⑩대표자 ⑪소 재 지 (전화번호 : ) ⑫확인청구 내 용 ○. 자격취득 ○. 자격상실 ⑬청구취지 및 고용관계 사실 고용보험법시행령 제○○조제○항 및 동법시행규칙 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 지방노동(청 ○○○○;사무소)장 귀 ...하 ※ 구비서류：피보험자격의 확인자료 ○부 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 자 격 취 득 확 인 ○. 취득(취득일 . . .) ○. 취득사실없음 확인통지 자 격 상 실 확 인 ○. 상실(상실일 . . .) ○. 상실사실없음 . . . ※ 결 재 담 당 주 무 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . . ○○○○○ ○○○○○민 ○○. ○. ○○. 개정승인 ○○○mm×○○○mm (일반용지(재활용품) ○○g/㎡) ※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷쪽) 청 구 인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 지 방 노 동 관 서 ( 제 출 ) 청 구 → 접 수 ↑ (고용안정 ○ ○○○○;○과) ↓ 확 인 ○○○○;검 토 (고용안정 ○ ○○○○;○과) ↓ 결 재 (청 ○○○○; 소 장) ↓ 전 산 입 력 ( 통 보 ) (고용안정 ○ ○○○○;○과) ○○○○○ ○○○○○민 ○○. ○. ○○. 개정승인 ○○○mm×○○○mm (일반용지(재활용품) ○○g/㎡)

국민연금, 고용보험 상실신고서 [별지 제○○호서식] (제○쪽) 국민연금 □사업장가입자자격상실신고서 고용보험 □피보험자격상실신고서 ※처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는 ‘직장가입자자격상실 ○○○○;퇴직시보수총액통보서’ 를 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다. 사업장명칭 사업장 소재지 □□□ □□□ 전화번호 FAX번호 사업장기호 *공통기호 국민연금 고용보험 고용보험사무조합 조합번호 조합명칭 하수급인 관리번호 (건설공사등의 미승인하수급인에 한함) 연번 성 명 주민등록번호 국민연금 고용보험 상실 연월일 상실 ... 부호 주 소 전화번호 상실 연월일 상 실 사 유 구체적 사유 구분 코드

○○○○○ 의료보험자격상실후분만급여신청서 [별지 제○○호서식] 자격상실후분만급여신청서 * 일 련 번 호 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증번호 주 소 자격취득일자 . . . 자격상실일자 . . . 자격취득기간 년 개월 분 만 예 정 일 분만희망 진 료 권 의료보험법시행규칙 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 분만급여를 받고자 급여증명서 발급을 신청합니다. ○○OO . O . O . 신 청 인 (서명 또는 인) 의료보험조합 대표이사 귀하 급 여 증 명 서 위 피보험자의 자격상실후의 분만급여를 증 ...명합니다. 다만, 유효기간 만료일에 정상분만 하는 경우에는 급여유효기간이 ○일 더 연장되며, 이상분만하는 경우에는 분만후 입원치료 기간까지 연장됩니다. 급 여 종 별 분 만 * 분 만 급 여 유 효 기 간 . . . ～ . . . 까지 ○○OO . O . O . 의료보험조합 대표이사 직인 주 : ○. 이 신청서는 ○부 작성하여 ○부는 보험자 보관용, ○부는 요양기관 제출용입니다. ○. * 란은 보험자가 기재합니다. ○. 이 급여증명서는 의료보험증에 갈음

○○○○○ 의료보험자격상실후계속요양급여신청서 [별지 제○○호서식〕 자격상실후계속요양급여신청서 * 일련번호 전보험자기호 전 보험자 명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증번호 주 소 희 망 진 료 권 자격취득일자 . . . 자격상실 일 자 . . . 자격취득 기간 년 개월 자격상실 당시 상병에 대한 현재까지 요양 급 여 기 간 요양기관명 입원일수 퇴원후 투 약 일 수 외래진료 일수(○) 외래투약 일수(○) (○)과 (○) 의 중복 일 수 일 일 일 일 일 일 일 일 일 일 자격상실 당시 요양을 담당한 요 양 기 관 요양기관명 지정번 ...호 소 재 지 전화번호 상 병 명 구 분 ○. 입원 ○. 외래 요 양 급 여 개 시 일 . . . 요양급여 종료예정일 . . . 진료의사명 (서명 또는 인)

직장가입자자격상실,퇴직시보수총액통보서 [별지 제○호의○서식] (제○쪽 앞면) 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는 ‘직장가입자자격상실 ○○○○;퇴직시보수총액통보서’를 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다. 국민연금 □사업장가입자자격상실신고서 고용보험 □피보험자격상실신고서 사업장명칭 사업장 소재지 우편번호( ) 전화번호 FAX번호 사업장기호 *공통기호 국민연금 고용보험 고용보험사무조합 조합번호 조합명칭 고용보험 하수급인 관리번호 (건설공사등의 미승인하수급인에 한함) 연번 성 명 주민등록번호 국민연금 고 ...용보험 상실 연월일 상실 부호 주 소 전화번호 상실 연월일 상실시 직종 상 실 사 유 실업급여 청구절차 안내 (○.안내 ○.미안내) 대체인력 채용계획 (○. 있음 ○. 없음) 구체적 사유 구분 코드

건강보험직장가입자격상실퇴직시보수총액통보서 ※ 건강보험 직장가입자 자격상실의 경우에만 작성합니다. (제○쪽 앞 면) 사 업 장 (기 관) 기 호 직장가입자자격상실 ○○○○;퇴직시보수총액통보서 ○ 단위사업장명 : ○ 작성자 : 명 칭 ① 연번 ② 증번호 ③ 성 명 ④ 주민등록 번 호 ⑤ 자격취득 (변동)일 ⑥ 퇴직 (상실)일 퇴 직 (상실) 부 호 ⑦ 납부하신 총보험료 보 험 료 산 정 ⑭ 정 산 금 액 ⑮ 전화 번호 ⑧ 연 간 보수총액 ⑨ 보험료 산정월수 ⑩ 보수 월액 ⑪ 산 정 보험료 ⑫ 경 감 보험료 ⑬ 확 정 보험료 계 가입자 ...부 담 사용자 부 담 당해연도 전년도 당해연도 전년도

고용보험보험관계성립신고서(보험가입신청서) [별지 제○호서식] (제○면 앞) 고용보험 ○○○○○; ○○○○○; 보험관계성립신고서 ○○○○○; ○○○○○; 보험가입신청서 ※ 뒷면의 기재요령을 읽고 작성하시기 바랍니다. 처리기간 ○ 일 사 업 주 ①상호 또는 법인명칭 ②소 재 지 (전화 : ) ③대 표 자 ④주민등록번호 ⑤주 소 (전화 : ) ⑥업 종 (주생산품 : ) ⑦업종코드 ⑧대규모기업 ○.해당 ○.비해당 ⑨법인등록번호 ⑩직업훈련의무업체 ○. 해당 ○. 비해당 ⑪총 사 업 장 수 개소 ⑫총상시근로자 수 명 ⑬총상용근로자수 ⑭주된 ...사업장 관리번호 주 된 사 업 장 ⑮명 칭 (○○)소 재 지 (전화 : ) (○○)업 종 (주생산품 : ) (○○)업종코드 (○○)상시근로자수 명 (○○)상용근로자수 (○○)사업자등록번호 (○○)적용사업 ○.전사업 ○.실업급 건 설 공 사 (○○)공 사 명 (○○)업종코드 (○○)소 재 지 (전화 : ) 공 사 금 액 (○○)합 계 원 (○○)공 사 기 간 (○○)계약금총액 원 (○○)실 착 공 일 (○○)재료환산액 원 (○○)준공예정일 (○○)발주자명 (○○)발주자주소

고용보험(보험관계소멸신고서,보험계약해지신청서) [별지 제○호서식] <개정 ○○ ○○○○;○ ○○○○;○> 고용보험 ○○○○○; ○○○○○;보험관계소멸신고서 ○○○○○; ○○○○○;보험계약해지신청서 처리기간 ○일 ①사업장관리번호 ②사무조합번호 사 업 주 ③상호 또는 법인명칭 ④소 재 지 (전화 : ) ⑤대 표 자 ⑥주민등록번호 ⑦주 소 사 업 장 ⑧명 칭 ⑨업종 ⑩소 재 지 (전화 : ) ⑪상시근로자 명 ⑫피보험자수 명 건 설 공 사 ⑬공사명 ⑭소재지 ⑮총공사액 원 (○○)공사기간 (○○)착공일 . . ... . (○○)준 공 일 . . . (○○)보험관계소멸일 (○○)보험관계소멸 또는 해지신청사유 (○○)주된사업장이 소멸되는 경우 새로운 주된사업장 관리번호 고용보험법시행령 제○조 ○○○○;제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항 ○○○○;제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다. 년 월 일 신고인 ○○○○;신청인(사업주) (인) 지방노동(청 ○○○○;사무소)장 귀하 구비서류 : 근로자동의로 소멸 신청하는 경우 동의증거자료 ○부 수수료 없음 ※처 리 상시근로자수 명

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (제○면 앞) □보험관계성립신고서 고용보험 □보험가입신청서 ※뒷면의 기재요령을 읽고 작성하시기 바랍니다. 처리기간 ○일 사업주 ①상호 또는 법인 명칭 ②소 재 지 (전화 : ) ③대 표 자 ④주민등록번호 ⑤주 소 (전화 : ) ⑥업 종 (주생산품: ) ⑦업종코드 ⑧대 규 모 기 업 ○. 해당 ○. 비해당 ⑨법인등록번호 ⑩직업훈련의무업체 ○. 해당 ○. 비해당 ⑪총 사 업 장 수 개소 ⑫총 상 시 근 로 자 수 명 ⑬총상용근로자수 명 ⑭주된사업장관리번호 주 된 사 업 장 ⑮명 칭 ○○○○;소 ...재 지 (전화 : ) ○○○○;업 종 (주생산품: ) ○○○○;업종코드 ○○○○;상 시 근 로 자 수 명 ○○○○;상용근로자수 명 (○○)사 업 자 등 록 번 호 (○○)적용사업 ○.전사업 ○. 실업급여 건 설 공 사 (○○)공 사 명 (○○)업종코드 (○○)소 재 지 (전화 : ) 공 사 금 액 (○○)합 계 (○○)공 사 기 간 (○○)계약금총액 (○○)실 착 공 일 (○○)재료환산액 (○○)준공예정일 (○○)발 주 자 명 (○○)발주자주소 ? ?고용보험성립일 (○○)사무조합번호 ※사업장관리번호 고용보험법시행령 제○조 및 동법시행규칙 제○조제○항 또는 동법시행령 제○조 제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다. 년 월 일 신고(신청)인(사업주) 인 지방노동(청 ○○○○;사무소)장 귀하 구비서류 : ○. 건설공사의 경우 도급계약서 사본 ○부 ○. 가입신청의 경우 근로자 과반수의 동의를 얻은 증거서류 ○부 수수료 없 음 ※표시란은 기입하지 않습니다. ※처 리 상시근로자수(총공사액) 명(원) 업종코드 대기업규모 ○. 해 당 ○. 비해당 성 립 일 . . ※결 재 불승인 사유 담 당 주 무 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . ○○○○○ ○○○○○민 ○○○㎜×○○○㎜ ○○. ○. ○○. 승인 (인쇄용지(○급) ○○g/㎡) (제○면 뒤) ◀기 재 요 령▶ ■ 보험관계성립사업장이 ○이상인 경우...

[별지 제○호서식] (앞쪽) [별지제○호서식] (앞 쪽) 고용보험 □ 보험관계소멸신고서 □ 보험계약해지신청서 처리기간 ○ 일 ①사업장관리번호 ②사 무 조 합 번 호 ③사무조합명 사 업 주 ④상 호 및 법 인 명 칭 ⑤소 재 지 (전화： ) ⑥대 표 자 ⑦주 민 등 록 번 호 ⑧주 소 사 업 장 ⑨명 칭 ⑩업 종 ⑪소 재 지 (전화： ) ⑫상 시 근 로 자 명 ⑬피 보 험 자 수 명 건설공사 ⑭공 사 명 ⑮소 재 지 (○○)총공사액 원 (○○)공 사 기 간 (○○)착 공 일 . . . (○○)준 공 일 . . . (○○)보험관계소멸일 ... (○○)보험관계소멸 또는해지신청사유 (○○)주된사업장이 소멸되는 경우 새로운 주된사업장 관리번호 고용보험법시행령 제○조·제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항·제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다. 년 월 일 사 업 장 명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인) 사무조합명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인) 지방노동(청·사무소)장 귀하 ※구비서류：근로자 동의로 소멸신청하는 경우 동의증거자료 ○부 수 수 료 없 음 ※ 처 리 상시근로자수 명 소 멸 관 계 ○. 당연소멸 ○. 해지신청 소 멸 사 유 ○. 사업폐지(종료) ○. 규모축소 ○. 기타 승 인 여 부 ○. 승인 ○. 불승인 소멸일 . . . 불 승 인 사 유 ※ 결 재 담 당 주 무 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . . ○○○○○ ○○○○○민 ○○. ○.○○. 개정승인 ○○○mm×○○○mm (일반용지(재활용품) ○○g/㎡) ※ 이 신고서(신청서)는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷쪽) 신 고 인 (신 청 인) 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 지 방 노 동 관 서 ( 제 출 ) 신 고 (신 청) → 접 수 ↑ (관 리 과) ↓ 확 인 ○○○○;검 토 (관 리 과) ↓ 결 재 (청 ○○○○; 소 장) ↓ 전 산 입 력 ( 통 보 ) (관 리 과) ○○○○○ ○○○○○민 ○○. ○.○○. 개정승인 ○○○mm×○○○mm (일반용지(재활용품) ○○g/㎡)

[별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금□당연적용사업장해당신고서 건강보험□사업장(기관)적용신고서 고용보험(□보험관계성립신고서□보험가입신청서) 산업재해보상보험(□보험관계성립신고서□보험가입신청서) ※ 처리기간 ○○○○;구비서류 및 기재요령은 제○쪽을 참고하시기 바라며, 고용 ○

서식 ○○ [별지 제○○호서식] (앞쪽) 수급자격 인정 신청서 처리기간 ○○일 신청인 (이직자) ① 성명 ② 주민등록번호

고용보험 수급자격인정신청서 [별지 제○○서식] 고용보험 수급자격인정신청서 처리기간 ○○ 일 신 청 인 (이 직 자) ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 (전화 : ) 직 전 이 직 사 업 장 ④ 명 칭 ⑤ 소재지 ⑥ 자 격 취 득 일 년 월 일 ⑦이직일 년 월 일 ⑧ 구체적이직사유 ⑨ 사업장별 피보험기간 구분 명 칭 소 재 지 피 보 험 기 간 ※확인 ○ . . . ～ . . . ○ . . . ～ . . . ○ . . . ～ . . . ○ . . . ～ . . . ⑩ 국민연금 (특례)노령연금수급여부 ○. 수급 ○. 미수급 ⑪ 퇴직 ...금 등 수령액 ○. 퇴직금 천원 ○. 퇴직금외의 기타 금품 천원 ⑫ 장 애 인 여 부 ○. 해당 ○. 미해당 고용보험법시행령 제○○조 및 동법시행규칙 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 수급자격인정을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 지방노동(청 ○○○○;사무소)장 귀하 구비서류 : ○. 수급기간연장통지서(수급기간연장통지를 받은 자의 경우에 한합니다) ○. 장애인수첩 사본 또는 장애인검진서(장애인의 경우에 한합니다) 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 수 급 자 격 인 정 내 용 실 업 인 정 일 년 월 일 소 정 급 여 일 수 일 수급기간 만료일 년 월 일 급여기초임금일액 원 이직사유 및 유형 수급자격 불인정 사유 ※ 결 재 담 당 과 장 청 (소) 장 결재연월일

○○○○ 고용보험수급자격인정내역교부청구서 [별지 제○○호의○서식] 고용보험 수급자격인정내역교부청구서 처리기간 즉 시 청 구 인 (수급자격자) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④최종이직사업장명 ⑤최종 이 직 일 년 월 일 ⑥수급자격신청일 년 월 일 ⑦청 구 사 유 (구체적으로 기재) 고용보험법시행령 제○○조제○항 및 동법시행규칙 제○○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. ○○OO 년 O 월 O 일 청 구 인 O O O (서명 또는 인) 지방노동(청 ○○○○;사무소)장 귀하 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하 ...지 아니합니다. ※ 처 리 교 부 여 부 ○. 교 부 ○. 미 교 부 교 부 일 . . . 미교부 사유 : ※ 결 재 담 당 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . . ○○○○○ ○○○○○민 ○○. ○.○○. 승인 ○○○mm×○○○mm (일반용지 ○○g/㎡)

[샘플]고용보험수급자격인정신청서 [별지 제○○서식] 고용보험 수급자격인정신청서 처리기간 ○○ 일 신 청 인 (이 직 자) ① 성 명 홍길동 ② 주민등록번호 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ③ 주 소 ○○ 시 ○○ 구 ○○ 동 ○○○ 번지 (전화 : ○○○ ○○○ ○○○○ ) 직 전 이 직 사 업 장 ④ 명 칭 (주) ○ ○ ○ ⑤ 소재지 ○○ 시 ○○ 구 ○○ 동 ○○○ 번지 ⑥ 자 격 취 득 일 ○○○○년 ○○월 ○○일 ⑦이직일 ○○○○년 ○○월 ○○일 ⑧ 구체적이직사유 ⑨ 사업장별 피보험기간 구분 명 칭 소 재 지 ... 피 보 험 기 간 ※확인 ○ ○○○ ○○시○○구○○동 ○○○○.○○.○○. ～ ○○○○.○○.○○. ○ . . . ～ . . . ○ . . . ～ . . . ○ . . . ～ . . .

[별지 제○○호의○서식] [별지 제○○호의○서식] 고용보험 수급자격인정내역교부청구서 처리기간 즉 시 청 구 인 (수급자격자) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④최종이직사업장명 ⑤최종 이 직 일 년 월 일 ⑥수급자격신청일 년 월 일 ⑦청 구 사 유 (구체적으로 기재) 고용보험법시행령 제○○조제○항 및 동법시행규칙 제○○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 지방노동(청 ○○○○;사무소)장 귀하 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 교 부 여 부 ○ .... 교 부 ○. 미 교 부 교 부 일 . . . 미교부 사유 : ※ 결 재 담 당 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . . ○○○○○ ○○○○○민 ○○. ○.○○. 승인 ○○○mm×○○○mm (일반용지 ○○g/㎡)

[별지 제○○호서식] (앞쪽) 년 분기 고령자 고용촉진 장려금 신청서(다수고용) ※ 뒤쪽의 작성요령을 읽고 작성하시기 바랍니다. 처리기간 ○○ 일 사업장 ① 사업장관리번호