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국민연금건강보험고용보험취득신고서 [별지 제○○호서식] (제○쪽 앞 면) 국민연금 □사업장가입자자격상실신고서 고용보험 □피보험자격상실신고서 □이직확인서 ※처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는 ‘직장가입자자격상실 ○○○○;퇴직시보수총액통보서’, 고용보험 피보험자격의 상실사유가 이직인 경우에는 “피보험단위기간 및 평균임금산정내역서” 를 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다. 사업장명칭 사업장 소재지 우편번호( ) 전화번호 FAX번호 사업장기호 *공통기호 국민연금 고용보험 고용보험사무조합 조합번호 조합명칭 ...하수급인 관리번호 (건설공사등의 미승인하수급인에 한함) 연번 성 명 주민등록번호 국민연금 고용보험 상실 연월일 상실 부호 주 소 전화번호 상실 연월일 상실시 직종 상 실 사 유 피보험단 위 기 간 평균임금 구체적 사유 구분 코드

친권(관리권) 상실신고서 [양식 제○○호] 친 권(관리권) 상 실 신 고 서 년 월 일※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다. ① 미 성 년 자 본적 호주 및 관계 의 주소 성명 한글 한자 주민등록번호 주소 성명 한글 한자 주민등록번호 주소 성명 한글 한자 주민등록번호 ② 권 리 상 실 자 본적 호주 주소 성명 한글 한자 주민등록번호 ③상실내용 범위 원인 ④재판확정일자 년 월 일 법 원 명 ⑤기 타 사 항 ⑥ 신 고 인 성명 서명(인) 주민등록번호 자격 주소 전화 작 성 방 법 *도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다. ① ...란에서 ○명 이상의 미성년자에 대해 친권(관리권) 상실이 있는 경우에는 순서대로 적으시면 됩니다. ③란에서 범위는 친권, 대리권, 관리권 등으로 기재하고, 원인은 상실, 사퇴, 정지 등으로 기재하며 상실 및 정지를 원인으로 하는 경우에는 재판등본과 확정증명서를, 사퇴를 원인으로 하는 경우에는 허가심판등본을 첨부합니다. ⑤란은 기타 사항에는 호적에 기재하여야 할 사항을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재합니다. ⑥란에서 자격을 재판청구자, 법정대리인 등 해당되는 자격을 기재합니다.

국민연금, 고용보험 상실신고서 [별지 제○○호서식] (제○쪽) 국민연금 □사업장가입자자격상실신고서 고용보험 □피보험자격상실신고서 ※처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는 ‘직장가입자자격상실 ○○○○;퇴직시보수총액통보서’ 를 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다. 사업장명칭 사업장 소재지 □□□ □□□ 전화번호 FAX번호 사업장기호 *공통기호 국민연금 고용보험 고용보험사무조합 조합번호 조합명칭 하수급인 관리번호 (건설공사등의 미승인하수급인에 한함) 연번 성 명 주민등록번호 국민연금 고용보험 상실 연월일 상실 ... 부호 주 소 전화번호 상실 연월일 상 실 사 유 구체적 사유 구분 코드

[별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금 □ 사업장가입자자격상실 신고서 건강보험 □ 직장가입자자격상실 신고서 고용보험 □ 피보험자격상실 신고서 ※ 처리기간 및 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. 사업장 명칭 사

양식 제○호 [양식 제○○호] 국 적 상 실 신 고 서 ( 년 월 일) ※아래의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목 은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바 랍니다. ① 국 적 상 실 자 성 명 한글 (성) / (명) 한자 (성) / (명) 주민등록 번 호 등록기준지 주 소 세 대 주 및 관계 의 ②국적상실연월일 및 원인 년 월 일 ③취득한 외국 국적 ④기타사항 ⑤ 신 고 인 성 명 ○○○○○; ○○○○○; 또는 서명 주민등록번호 자 격 ○○○○○; ○○○○○;본인 ○○○○○; ○○○○○;배우자 ○○○○○; ○○○ ...○○;○촌 이내의 친족 주 소 전화 이메일 ⑥제출인 성명 주민등록번호 작 성 방 법 ②란:“○○년 ○월 ○일 ○○국 국적취득” 등과 같이 국적상실연월일 및 원인을 기재합니다. ④란:아래 사항 및 그 밖의 가족관계등록부에 기록을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재하며, 국적상실을 증명하는 서면 등 신고서에 첨부한 서류의 명칭을 기재합니다. :국적상실을 증명하는 서면 등 신고서에 첨부한 서류의 명칭을 기재합니다. ⑤란:신고인이 외국인인 경우에는 외국인등록번호(국내거소신고번호 또는 출생연월일)를 기재합니다. ⑥란:제출자(신고인 여부 불문)의 성명 및 주민등록번호 기재[접수담당공무원은 신분증과 대조] 첨 부 서 류 ○. 국적상실을 증명하는 서면 ○부[외국국적취득증명서(귀화허가등본 등) 또는 주재영사의 확인서, 국적상실을 고시한 관보 등]. ※ 아래 ○항은 가족관계등록관서에서 전산으로 그 내용을 확인할 수 있는 경우 첨부를 생략합니다. ○. 신고인의 자격을 증명하는 서면 ○부(등록사항별 증명서 가족관계등록부의 기본증명서, 가족관계증명서). ○.신분확인[가족관계등록예규 제○○호에 의함] 신고인이 출석한 경우 : 신분증명서 제출인이 출석한 경우 : 제출인의 신분증명서 우편제출의 경우 : 신고인의 신분증명서 사본 ※ 신고인이 성년후견인인 경우에는 ○항의 서류 외에 성년후견인의 자격을 증명하는 서면도 함께 첨부해야 합니다.

(양식 제○○호) <개정 ○○. ○○. ○○> (양식 제○○호) <개정 ○○. ○○. ○○> 친권(관리권)상실신고서 ──────────── 년 월 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다. ① 미 성 년 자 본적 호주및관계 의 주소 성명 한글 한자 주민등록번호 주소 성명 한글 한자 주민등록번호 주소 성명 한글 한자 주민등록번호 ②권 리 상 실 자 본적 호주 주소 성명 한글 한자 주민등록번호 ③ 상실 내용 범위 원인 ④재 판 확 정 일 자 년 월 일 법원명 ⑤ 기 타 사 항 성명 서명 ○○○○○; ○○○○○ ...; 주민등록번호 자격 주소 전화 작 성 방 법 ─────────── ※ 도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다. ①란에서는 ○명이상의 미성년자에 대해 췬권(관리권)상실이 있는 경우에는 순서대로 적으시면 됩니다. ③란에서 범위는 친권, 대리권, 관리권등으로 기재하고, 원인은 상실, 사퇴, 정지등으로 기재하며 상실 및 정지를 원인으로 하는 경우에는 허가심판등본을 첨부합니다. ⑤란의 기타 사항에는 호적에 기재하여야 할 사항을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재합니다. ⑥란에서 자격은 재판청구자, 법정대리인등 해당되는 자격을 기재합니다. 사 무 명 친권(관리권)상실신고 안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 민원봉사과 관할법원 법원행정처 사무 내용 친권이나 관리권 상실의 재판이 확정된때에 그 재판을 청구한자가 재판확정일로부터 ○월 이내에 신고하는 민원사무 처 리 과 정 접 수 처 민원봉사과 경 유 처 처 분 청 구 청 장 대 조 공 부 호적부 비 치 대 장 호적신고 접수부 처 리 기 간 즉 시 최 종 결 재 담당자 수 수 료 없 음 면 허 세 없 음 현 장 조 사 사 항 처 리 요 건 후 속 민 원 처 리 흐 름 신고서 검토→접수부등재→호적부정리→교합→법원송부 근거 법규 호적법 제○○조(제○○조 준용) 구비 서류 ○○○○;신고서 ○통 ○○○○;재판판결문 등본 및 확정증명서 각 ○통 처리 요령 및 유의 사항 ＊참고 규정 ○○○○...

〔양식 제○○호〕〈개정 ○○. ○○. ○○〉 〔양식 제○○호〕〈개정 ○○. ○○. ○○〉 친 권 (관리권)상 실 신 고 서 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○ ...; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; 년 월 일 ※아래의 작서방법을 읽고 기재하시기 바랍니다. ① 미 성 년 자 본 적 호주 및 관계 의 주 소 성 명 한글 한자 주민등록번호 주 소 성 명 한글 한자 주민등록번호 주 소 성 명 한글 한자 주민등록번호 ② 권 리 상실자 본 적 호주 주 소 성 명 한글 한자 주민등록번호 ③ 상 실 내 용 범 위 원 인 ④재판확정일자 년 월 일 법원명 ⑤기 타 사 항 ⑥ 신고인 성 명 성명 ○○○○○; ○○○○○; 주민등록번호 자격 주 소 전화 작 성 방 법 ※ 도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다. ①란에서 ○명이상의 미성년자에 대해 친권(관리권)상실이 있는 경우에는 순서대로 적으시면 됩니다. ③란에서 범위는 친권, 대리권, 관리권등으로 기재하고, 원인은 상실, 사퇴, 정지등으로 기재 하며 상실 및 정지를 원인으로 하는 경우에는 재판등본과 확정 증명서를, 사퇴를 원인으 로 하는 경우에는 허가심판 등본을 첨부합니다. ⑤란의 기타사항에는 호적에 기재하여야 할 사항을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기 재합니다. ⑥란에서 자격은 재판 청구자, 법정 대리인등 해당...

[양식 제○○호] [양식 제○○호] 국 적 상 실 신 고 서 ※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다. 년 월 일 ① 국 적 상 실 자 본 적 호 주 및 관 계 의 주 소 세 대 주 및 관 계 의 성 명 한 글 한 자 주민등록 번 호 ②국적상실연월일 및 원인 년 월 일 ③취득한 외국 국적 ④기타 사항 ⑤ 신 고 인 성 명 서명(인) 주민등록번호 자 격 주 소 전 화 작 성 방 법 * 도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다. * 이 신고서에는 국적상실을 증명할 만한 서면을 첨부하여야 합니다. ④란 기타 사항에는 호적에 기재하여 ...야 할 사항을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재합니다. ⑤란의 자격에는 본인, 호주, 호주승계인, 배우자, ○촌 이내의 친족 등 해당되는 자격을 기재합니다.

(양식 제○○호) <개정 ○○. ○○. ○○> (양식 제○○호) <개정 ○○. ○○. ○○> 친권(관리권)상실신고서 ──────────── 년 월 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다. ① 미 성 년 자 본적 호주및관계 의 주소 성명 한글 한자 주민등록번호 주소 성명 한글 한자 주민등록번호 주소 성명 한글 한자 주민등록번호 ②권 리 상 실 자 본적 호주 주소 성명 한글 한자 주민등록번호 ③ 상실 내용 범위 원인 ④재 판 확 정 일 자 년 월 일 법원명 ⑤ 기 타 사 항 성명 서명 ○○○○○; ○○○○○ ...; 주민등록번호 자격 주소 전화 작 성 방 법 ─────────── ※ 도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다. ①란에서는 ○명이상의 미성년자에 대해 췬권(관리권)상실이 있는 경우에는 순서대로 적으시면 됩니다. ③란에서 범위는 친권, 대리권, 관리권등으로 기재하고, 원인은 상실, 사퇴, 정지등으로 기재하며 상실 및 정지를 원인으로 하는 경우에는 허가심판등본을 첨부합니다. ⑤란의 기타 사항에는 호적에 기재하여야 할 사항을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재합니다. ⑥란에서 자격은 재판청구자, 법정대리인등 해당되는 자격을 기재합니다. 사 무 명 친권(관리권)상실신고 안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 민원봉사과 관할법원 법원행정처 사무 내용 친권이나 관리권 상실의 재판이 확정된때에 그 재판을 청구한자가 재판확정일로부터 ○월 이내에 신고하는 민원사무 처 리 과 정 접 수 처 민원봉사과 경 유 처 처 분 청 구 청 장

국적상실신고서 [양식 제○○호] 국 적 상 실 신 고 서 ※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다. 년 월 일 ① 국 적 상 실 자 본 적 호 주 및 관 계 의 주 소 세 대 주 및 관 계 의 성 명 한 글 한 자 주민등록 번 호 ②국적상실연월일 및 원인 년 월 일 ③취득한 외국 국적 ④기타 사항 ⑤ 신 고 인 성 명 서명(인) 주민등록번호 자 격 주 소 전 화 작 성 방 법 * 도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다. * 이 신고서에는 국적상실을 증명할 만한 서면을 첨부하여야 합니다. ④란 기타 사항에는 호적에 기재하여야 ...할 사항을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재합니다. ⑤란의 자격에는 본인, 호주, 호주승계인, 배우자, ○촌 이내의 친족 등 해당되는 자격을 기재합니다.

[별지 제○호의○서식] <개정 ○○○○.○○.○○.> (앞 면) 국민연금□사업장가입자자격상실신고서 건강보험□직장가입자자격상실신고서 고용보험□피보험자격상실신고서 ※ 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. ※ 고용보험의 경우 임의가입대상 외국인근로자는 “고용보험 외국인 가입ㆍ가입탈퇴ㆍ피보험자격취득 신청서”로 신청하여 주시기 바랍니다. 사업장명칭 사업장 소재지 우편번호( ) 전화번호 FAX번호 사업장관리번호 보험사무대행기관 번호 명칭 하수급인 관리번호 (건설공사등의 미승인하수급인에 한함) 연번 성명 주민(외국인 ...) 등록번호 전화번호 (휴대폰) 국민연금 건강보험 고용보험 상실 연월일 상실 부호 상실 연월일 상실 부호 연간보수총액 퇴직전 ○월간 평 균 보 수 주 소 상실 연월일 상 실 사 유 당해연도 전년도 구체적 사유 구분 코드 보수총액 산정월수 보수총액 산정월수

[별지 제○호의○서식] <개정 ○○○○.○○.○○.>(작성예시) (앞 면) 국민연금□사업장가입자자격상실신고서 건강보험 ○○○○;직장가입자자격상실신고서 고용보험□피보험자격상실신고서 ※ 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. ※ 고용보험의 경우 임의가입대상 외국인근로자는 “고용보험 외국인 가입ㆍ가입탈퇴ㆍ피보험자격취득 신청서”로 신청하여 주시기 바랍니다. 사업장명칭 ○ ○ 주식회사 사업장 소재지 우편번호(○○○ ○○○)서울시 마포구 염리동 ○○ 전화번호 ○○ ○○○○ ○○○○ FAX번호 ○○ ○○○○ ○○○○ ...사업장관리번호 ○○○○○○○○○○○ 보험사무대행기관 번호 명칭 하수급인 관리번호 (건설공사등의 미승인하수급인에 한함) 연번 성명 주민(외국인) 등록번호 전화번호 (휴대폰) 국민연금 건강보험 고용보험 상실 연월일 상실 부호 상실 연월일 상실 부호 연간보수총액 퇴직전 ○월간 평 균 보 수 주 소 상실 연월일 상 실 사 유 당해연도 전년도 구체적 사유 구분 코드 보수총액 산정월수 보수총액 산정월수 김 ○ ○ ○○○○○○ ○○○○○○○ ○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○.○○.○ ○○

피보험자 자격상실 신고서 서 식 번 호 자 ○ 조합운영규정(징수업무)별 지 제○호 서식 피보험자 자격상실 신고서 결 재 담당 대리 과장 부장 대표이사 사업장명 사업장번호 소재지 빌딩 호 전화번호 피보험자(상실자)수 남 여 계 피부양자수 남 여 계 연 번 증 번 호 성 명 우편번호 주민등록번호 (주민등록상주소지 전화번호 (거주지) 피부양자 상실(퇴직다음)일 상실 사유 증반환일 미 반환 확 인 남 여 계 년 월 일 년 월 일 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 피보험자자격상실을 위와 같이 신고합니다. . . ....

(제○쪽 뒤) ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm ○○. ○. ○○ 개정승인 (일반용지(재활용품)○○g/m○) (제○쪽 뒤) ※ 이직자가 실업급여 신청을 희망하지 않을 경우 진한 부분은 기재하지 않습니다. ⑭피보험단위기간 (○○)임금지급 (○○)기준기간 사 유 *코드참조 산정대상기간 기초일수 연 장 기 간 (상실해당일) 평균임금 산정내역 . . . ～ . . . (○○)임금계산 기 간 부터 까지 부터 까지 부터 까지 부터 까지 계 . . . ～ . . . 일 (○○)총일수 일 일 일 일 . . . ～ . . . (○○) 기 ...본급 . . . ～ . . . 임 기타수당 . . . ～ . . . 금 상여금 . . . ～ . . . 내 연차수당 . . . ～ . . . 역 기 타 . . . ～ . . . (○○)평균임금 총임금액: ÷ 총일수: . . . ～ . . . (○○)통상임금 원 . . . ～ . . . (○○)기준임금 원 . . . ～ . . . (○○)○일소정근로시간 시간 . . . ～ . . . (○○)퇴직금등 ○○○○;퇴직금 원 . . . ～ . . . 수 령 액 ○○○○;퇴직금이외기타금품 원 (○○)피보험단위기간 개월 (○○)기 타 《 (○○)기준기간 연장사유 코드 》 ○. 질병 ○○○○;부상 ○. 사업장의 휴업 ○. 임신 ○○○○;출산 ○○○○;육아 ○. 기타사유 본 확인서의 기재사항은 사실과 다름이 없음을 인정합니다. 고용보험법시행령 제○○조제○항 ○○○○;제○항 및 고용보험법시행규칙 제○○조제○항 또는 동법시행령 제○○조제○항 및 동법시행규칙 제○○조제○항의 규정에 의하여 위와같이 신고(확인)합니다. 년 월 일 년 월 일 신고(확인)인 □사업장명 (서명 또는 인) □사무조합명 (서명 또는 인) 이직자 (서명 또는 인) 지방노동(청 ○○○○;사무소)장 귀하 ※ 구비서류 : 없음 수수료 없 음 ※ 다음사항은 기재하지 않습니다. 상실여부 ○. 상실 ○. 미상실 미상실사유 상실(이직) ※처리 사 유 ※이직유형판단 A. B. C. D. E ...

〔별지 제○○호 서식〕 〔별지 제○○호 서식〕 (앞 면) □자격상실신고서 고용보험 피보험자 □이직확인서 ※□에 기재하는 사항은 전자판독되므로 □안에 바르게 기재하시고, 정정할 때는 수정액을 칠하고 그 위에 기재하십시오 처리기간 ○일 ①신 고 일 □□□□년 □□월 □□일 ②사업장관리번호 □□ □□□□□□ □ □□□ □□□□ ③사무조합번호 □□ □□□□ □ □□□□ ④하 수 급 인 관 리 번 호 (건설공사 등의 미승인하수급인에 한함 □□□□ □□ □□□□□□ 사업장 ⑤명 칭 ⑥소재지 (전화 : ) 피 보 험 자 (이직자) ⑦성 명 □□ ...□□□ ⑧주민등록번호 □□□□□□ □□□□□□□ ⑨주 소 (우편번호)□□□ □□□ ( 특별시,광역시,도 시 구군 읍면동) □□□□ □□□□(번지,호) ※아래란은 주소중 번지,호다음의 아파트명,마을명,빌딩명등 기타 주소 내용을 기입하세요 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 전화번호□□□□ □□□□ □□□□ (○○)상 실 일 □□□□년□□월□□일 (○○)상실시 직종 ※코드참조 □ ( ) (○○)상실(이직)사유 ※코드참조 구분□□(구체적사유) (○○)대체인력 채용계획 □○.있음, ○.없음 < ⑪상실시 직종코드 > ○. 고위임직원 및 관리자, ○. 전문가, ○. 기술공 및 준전문가, ○. 사무직원 ○. 서비스 근로자 및 상점과 시장판매 근로자, ○. 농업 및 어업 숙련근로자 ○. 기능 및 관련 기능근로자, ○. 장치기계조작원 및 조립원, ○. 단순노무직 근로자 < ⑫상실(이직)사유코드 > ※ 코드와 함께 구체적사유를 반드시 기재합니다. ◈ 개인 사정에 의한 이직 : ○○. 전직 ○○○○;자영업등 ○○. 결혼 ○○○○;출산 ○○○○;육아 ○○○○;가사등 ○○. 질병 ○○○○;부상등 ○○. 징계해고 ○○. 회사이전,체불,임금삭감 등,근로조건 변동 ○○. 학업 ○○○○;군복무 ○○○○;기타 ◈ 회사의 사정에 의한 이직 : ○○. 사업주 권고 ○○. 폐업 ○○○○;도산 ○○. 정리해고(근로기준법 제○○조에 의한 고용조정) ◈ ...

[양식 제○○호] 국 적 상 실 신 고 서 ( 년 월 일) ※ 신고서 작성 시 아래의 작성 방법을 참고하고, 선택항목에는 '영표(○)'로 표시하기 바랍니다. ① 국 적 상 실 자 성 명 한글 (성) / (명) 한자 (성) / (명) 주민등록 번 호 등록기준지 주 소 세 대 주 및 관계 의 ②국적상실연월일 및 원인 년 월 일 ③취득한 외국 국적 ④기타사항 ⑤ 신 고 인 성 명 ?? 또는 서명 주민등록번호 자 격 ①본인 ②배우자 ③○촌 이내의 친족 주 소 전화 이메일 ⑥제출인 성명 주민등록번호 작 성 방 법 ②란 : "○○년 ... ○월 ○일 ○○국 국적취득" 등과 같이 국적상실연월일 및 원인을 기재합니다. ④란 : 아래 사항 및 그 밖의 가족관계등록부에 기록을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재하며, 국적상실을 증명하는 서면 등 신고서에 첨부한 서류의 명칭을 기재합니다. : 국적상실을 증명하는 서면 등 신고서에 첨부한 서류의 명칭을 기재합니다. ⑤란 : 신고인이 외국인인 경우에는 외국인등록번호(국내거소신고번호 또는 출생연월일)를 기재합니다. ⑥란 : 제출인(신고인이 작성한 신고서를 신고인이 아닌 사람이 제출할 경우만 기재)의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다.[접수담당공무원은 신분증과 대조] 첨 부 서 류 ○. 국적상실을 증명하는 서면 ○부[외국국적취득증명서(귀화허가등본 등) 또는 주재영사의 확인서, 국적상실을 고시한 관보 등]. ※ 아래 ○항은 가족관계등록관서에서 전산으로 그 내용을 확인할 수 있는 경우 첨부를 생략합니다. ○. 신고인의 자격을 증명하는 서면 ○부(등록사항별 증명서 가족관계등록부의 기본증명서, 가족관계증명서). ○. 신분확인[가족관계등록예규 제○○○호에 의함] 신고인이 출석한 경우 : 신분증명서 제출인이 출석한 경우 : 제출인의 신분증명서 우편제출의 경우 : 신고인의 신분증명서 사본 ※ 신고인이 성년후견인인 경우에는 ○항의 서류 외에 성년후견인의 자격을 증명하는 서면도 함께 첨부해야 합니다.

유족연금수급권 상실신고서 [별지 제○○호서식] ※접수 . . . 유족연금수급권상실신고서 처리기간 ○ 일 ※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 수급권자 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④연금종류 ⑤ 연금번호 수급권이 소멸된 자 ⑥ 성 명 ⑦주민등록번호 ⑧ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ⑨연금수급자 와 관 계 ⑩상실일자 ○○○○; ○○○○; ○○○○; ⑪상실사유 □ ○. 사망 ○. 재혼 ○. 친족관계종료 ○. 연금수급자 연령 ○○세 ○. 연금수급자 폐질상태 해소 군 ...인연금법시행령 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 국방부장관 귀하 첨부서류 ○. 사망진단서 또는 사망을 증명하는 호적초본(사망의 경우에 한합니다) ○부 ○. 재혼을 증명하는 서류(재혼하는 경우에 한합니다) ○부 ○. 제적증명서(친족관계가 종료된 경우에 한합니다) ○. 요양기관의 장이 발행하는 진단서(유족연금을 받고 있던 자의 폐질상태가 해소된 경 우에 한합니다) ○부 ○. 유족연금수급권을 상실한 자의 연금증서(동수위자가 청구하는 경우에는 그 청구자의 연금증서를 첨부하여야 합니다) 신고서 작성방법 ○. ④란은 퇴역연금, 상이연금, 유족연금중 해당하는 연금명칭을 쓰십시오. ○. ⑪란은 □안에 해당하는 번호를 기재하시고 입증서류를 첨부하시오. ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡ ○○.○.○○ 승인

[별지 제○○호서식] [별지 제○○호서식] ※ 접 수 . . . 유족연금수급권상실신고서 처리기간 ○ 일 ※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 수 급 권 자 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④연금종류 ⑤연 금 번 호 수 급 권 이 소 멸 된 자 ⑥성 명 ⑦주민등록번호 ⑧주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ⑨연금수급자 와 관 계 ⑩상실일자 ○○○○; ○○○○; ○○○○; ⑪상실사유 □ ○. 사망 ○. 연금수급자 연령 ○○세 ○. 재혼 ○. 연금수급자 폐질상태 해소 ○. 친족 ...관계종료 군인연금법시행령 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 국방부장관 귀하 첨부서류 ○. 사망진단서 또는 사망을 증명하는 호적초본(사망의 경우에 한합니다) ○부 ○. 재혼을 증명하는 서류(재혼하는 경우에 한합니다) ○부 ○. 제적증명서(친족관계가 종료된 경우에 한합니다) ○. 요양기관의 장이 발행하는 진단서(유족연금을 받고 있던 자의 폐질상태가 해소된 경우에 한합니다) ○부 ○. 유족연금수급권을 상실한 자의 연금증서(동수위자가 청구하는 경우에는 그 청구자의 연금증서를 첨부하여야 합니다) 신고서 작성방법 ○. ④란은 퇴역연금, 상이연금, 유족연금중 해당하는 연금명칭을 쓰십시오. ○. ⑪란은 □안에 해당하는 번호를 기재하시고 입증서류를 첨부하시오. ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm ○○.○.○○ 승인 신문용지 ○○g/㎡

경로연금수급권 상실신고서 [별지 제○호서식] 경로연금수급권상실신고서 수급권자 성 명 주민등록번호 주 소 (전화 : ) 신 고 인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화 : ) 수급권자와의 관계 수급권 상실사유 노인복지지법 제 ○○조의 규정에 의한 경로연급수급권 상실사유가 발생하여 동법 제○○조 및 동법시행 규칙 제○조의 규정에 의하여 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장 ○○○○;군수 ○○○○;구청장 귀하 ※ 공지사항 ○. 경로연금 수급권 상실사유(노인복지법 제 ○○조) 가. 사망한 때 나. 국적을 상실하거나 국외에 이주 ...한 때 다. 생활보호대상자 자격을 상실한때 라. 본인 등의 소득 및 재산이 대통령령이 정하는 기준을 초과하게 된 때 ○. 경로연급 수급권 상실신고는 수급권 상실사유가 발생한 날부터 ○○일이내에 하여야 합니다. ○○○○○ ○○○○○민○○○㎜×○○○㎜ '○○. ○.○○승인일반용지 ○○g/㎡

[별지 제○○호서식] [별지 제○○호서식] (제○쪽 앞 면) 국민연금 고용보험 □?사업장가입자자격상실신고서 □?피보험자격상실신고서 □?이직확인서 ※ 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는 ‘직장가입자자격상실 ○○○○;퇴직시보수총액통보서’, 고용보험 피보험자격의 상실사유가 이직인 경우에는 “피보험단위기간 및 평균임금산정내역서” 를 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다. 사업장명칭 (주) 사업장 소재지 우편번호(○○○ ○○○) 대구 달서구 송현동 ○○○ ○○○ 태광빌딩○층 전화번호 ○○○ ○○○ ○○○○ FA ...X번호 ○○○ ○○○ ○○○○ 사업장기호 *공통기호 국민연금 ○○ ○○○○○ ○ 고용보험 ○○ ○○○○○○ ○ ○○○ ○○○○ 고용보험사무조합 조합번호 조합명칭 하수급인 관리번호 (건설공사등의 미승인하수급인에 한함) 연번 성 명 주민등록번호 국민연금 고용보험 상실 연월일 상실 부호 주 소 전화번호 상실 연월일 상실시 직종 상 실 사 유 피보험단 위 기 간 평균임금 구체적 사유 구분 코드

[별지 제○○호서식] [별지 제○○호서식] (제○쪽 앞 면) 국민연금 고용보험 □사업장가입자자격상실신고서 □피보험자격상실신고서 □이직확인서 ※ 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는 ‘직장가입자자격상실 ○○○○;퇴직시보수총액통보서’, 고용보험 피보험자격의 상실사유가 이직인 경우에는 “피보험단위기간 및 평균임금산정내역서” 를 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다. 사업장명칭 사업장 소재지 우편번호( ) 전화번호 FAX번호 사업장기호 *공통기호 국민연금 고용보험 고용보험사무조합 조합번호 조합명칭 하수급인 ...관리번호 (건설공사등의 미승인하수급인에 한함) 연번 성 명 주민등록번호 국민연금 고용보험 상실 연월일 상실 부호 주 소 전화번호 상실 연월일 상실시 직종 상 실 사 유 피보험단 위 기 간 평균임금 구체적 사유 구분 코드

사업장가입자자격 (취득,상실)신고서 [별지 제○호서식] 결 재 파 트 장 팀 장 지 사 장 ※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오 처 리 조 회 필 입 력 필 확 인 필 사업장가입자자격(□취득 □상실)신고서 처리기한 즉 시 사업장기 호 사업장명 칭 전화번호 FAX 번호 작성자 (서명 또는 인) ◆ 자 격 취 득 자 ◆ 연번 성 명 주 민 등 록 번 호 소득월액 표준소득등급 자격취득일 특수직종 부호 비 고 부호 년 월 일

의료보험 피부양자자격(취득,상실)신고서 서식번호 B ○ 취 득 의료보험 피부양자자격 ( ) 신고서 상 실 조합기호 피보 험자 증번호 주민등록번호 피부양 자 수 계 남 여 성 명 자격 취득일 구분 연번 ① 피부양 자성명 ② 주민등록번호 ③ 관 계 ④ 주 소 ⑤ 자 격 취득 ( )일 상실 ⑥ 직 업 ⑦ 취득 및 상실구분 ⑧ 사 유 ※ 확인 ○ ○ ○ ○

지역가입자자격 (취득,상실)신고서 [별지 제○호서식] 결 재 파 트 장 팀 장 지 사 장 ※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오 처 리 조 회 필 입 력 필 확 인 필 지역가입자자격( ○○○○○; ○○○○○; 취득 ○○○○○; ○○○○○; 상실)신고서 처리기한 즉 시 성 명 주 민 등 록 번 호 세대주와의 관계 전 화 번 호 의 자격취득일 년 월 일 자격취득사유부호 주 소 우편번호 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ...* 부호 신고권장 소득월액및 월 보험료 신고권장소득월액 월 보험료 “신고권장소득월액”이란 신고의무자가 소득신고를 하는 때에 참고가 될 수 있도록 국민연금법시행령 제○조제○항 규정에 의하여 전년도의 소득의 범위안에서 과세자료 ○○○○;종사업종 ○○○○;사업

〔별지 제○○ ○호 서식〕 (앞 쪽) 대한민국 국적 상실자용 국외거주 국가유공자(유족) 신상신고서 처리기간 즉 시 신고인 Pensioner ① 성 명 Name in Full 보훈번호 주 소 Address ② 국 적 Nationality ③ 국적취득일자 Date of citizenship granted ④ 시민권번호 Citizenship No. 가 족 사 항 관계 성명 주민등록번호 (시민번호) 국 적 직 업 주 소 (전화번호, fax 번호) 국가유공자등예우및지원에관한법률시행규칙 제○○조의 규정에 따라 신고인은 현주소에서 신고일 현재까 ...지 거주하고 있음을 공증(공증번호 호)받아 신고합니다. In accordance with Article ○○ of the Ordinance of the Prime Ministry for enforcement of the Act of Honorable Treatment and Support of Persons, ect. Distinguished Services to the State, I certify that the above statement(writeen in English, number ①, ②, ③ is true and correct based on the notary public document(s)(doc. No. ) attached. 날짜 Date 성명 Name 서명 또는 인 signature (first) (last) 국가보훈처장 귀하 To : Minister of State for Patriots & Veterans Affairs 붙임 : 공증서류 ○부. Supplementary report attached(○) : notary public document(s) (뒷 쪽) <대리수령을 희망하는 경우 > 보 상 금 대 리 수 령 위 임 장 국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제○○조에 의하여 본인에게 지급되는 보상금에 대하여 아래 사람을 본인의 국내 대리수령인으로 선정 위임하며, 대리수령인은 위임자의 ...