건강진단 비용 항목별 청구 서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구 인이 기입하지 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기간 전자문서 ○일 서 면 ○일 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 계 진 료 구 분 입 원 통 원 약 제 비 ⑥ ...
[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 손해배상 청구 소송 결과통보서 손해보험사명 사업자등록번호 대 표 자 법인등록번호
- 류 직업훈련비용지원사업 직업훈련비 청구 서 처리기한.. 훈련기관명 대 표 자 소 재 지 담 당 자 전화번호 은 행 명 예 금 주 계좌번호 청구 액계 ※ 청구 내역 연 번 훈련직종 훈련생명 훈련기간 기준훈련비 출석률(%) 산출액 교재비등 청구 액 계 구비서류:훈련출석확인카드 사본 부 위와 같이 직업훈련비를 청구 합니다. ○ 년 월 일 청구 자 훈련기관 (인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 ※ 정산내역(아래 부분은 근로복지공단에서 작성합니다) 연 번 훈련직종 훈련생명 훈련기간 기준훈련비 출석률(%) 산출액 교재비등 ...
- 을은 서로 매매대금의 증감 청구 기타 어떠한 이의를 제기하지 않기로 한다. ③ 건물에 대해서는 그 구조 또는 실측 면적이 아래 표시의 등기면과 상이한 점이 있어도 갑 및 을은 서로 매매대금의 증감 청구 기타 어떠한 이의를 제기하지 않는다. 제○조[매매대금의 지급방법] ... 권리의 청구 가 있을 때에는 갑이 이 모든 것을 처리하여 ... 일, 보험금 원정)에 관한 권리를 제○조에 의거 매매대금 전액을 ... ...
- 수 있지만 갑의 청구 가 있을 경우 을은 즉시 갑에게 지급하여야 한다. ... 잔존채무금액의 청구 를 하여도 이의를 하지 아니한다. 동시에 갑은 본 계약을 무조건 해제할 수 있고, 을은 즉시 무조건 명도할 것을 갑에게 확약하였다. 또한 을은 이미 지급한 금원을 위약 손해금으로써 갑이 취득하여도 그 반환을 청구 할 수 없다. 제 ○ 조 갑은 본건 건물에 대하여 갑 명의로 화재보험계약을 체결하고 그 보험료는 을의 부담으로 한다. 만일 갑이 보험료를 대체지급한 경우 을은 즉시 갑에게 변제하여야 한다. 또한 보험회사의 선택, ...
- 수 있지만 갑의 청구 가 있을 경우 을은 즉시 갑에게 지급하여야 한다. ... 잔존채무금액의 청구 를 하여도 이의를 하지 아니한다. 동시에 갑은 본계약을 무조건 해제할 수 있고, 을은 즉시 무조건 명도할 것을 갑에게 확약하였다. 또한 을은 이미 지급한 금원을 위약 손해금으로써 갑이 취득하여도 그 반환을 청구 할 수 없다. 제 ○ 조 갑은 본건 건물에 대하여 갑 명의로 화재보험계약을 체결하고 그 보험료는 을의 부담으로 한다. 만일 갑이 보험료를 대체지급한 경우 을은 즉시 갑에게 변제하여야 한다. 또한 보험회사의 선택, ...
공사계약특수조건 공사계약특수조건 현 행 개 정 ... 계약에 의하여 발생한 채권(공사대금 청구 권)을 제○자에게 양도하고자 하는 경우에는 미리 연대보증인 또는 공사이행보증서 발급기관의 동의를 얻어 계약담당공무원의 서면승인을 받아야 한다. 제○조(현행 제○조와 같음) 부 칙 이 특수조건은 ○년 ○월 ○일 입찰공고분부터 적용한다. <별첨양식> (현행과 같음)
건강보험료 자동이체 □신규 □해지□변경 신청서 사 업 장 사업장명 기 호 사 업 장 단위사업장 사업자등록번호 (주민등록번호) 회계 고지차수 대표자명 전화번호 자동이체 신청내역 수납기관 국민건강보험공단 요금종류 건강보험료 은행명 계좌번호 예금주명 등록번호 (주민등록번호 ... 않은 건강보험료는 ○일에 재 청구 시 가산금이 포함되어 청구 되오니 통장잔고를 확인하시기 바랍니다.
- 초과하는 일체 명목의 청구 권을 포기한다. ○. 갑은 합의서 작성 당시 알지 못하였다는 이유로 추가의 손해 배상금을 청구 할 수 없다. 이상과 같이 갑과 을은 자유의사에 따라 원만히 합의하였으므로 쌍방에 대하여 향후 민 형사상의 소송을 포함한 일체의 이의를 제기치 않을 것을 확약하며 그 증거로 이 합의서를 ○부 작성하여 각기 ○부씩 보관한다. ○OO년 O월 O일 갑:O O O (인) 을:O O O (인)...
- 경우, 을은 갑의 청구 에 따라 지체없이 증담보 혹은 체당담보의 제공절차를 취득하든가, ... 갑으로부터 청구 가 있을 경우에는 양도담보물건에 대하여 화재보험을 부하여야 한다. 보험회사, 보험금 액, 보험계약기간, 보험 청구 권의 입질 등에 대하여는 갑의 지시에 따라야 한다. 제 ○ 조【공조공과 등 부담방법】전조의 보험 및 양도담보물건에 대한 공조공과는 을의 부담으로 한다. 제 ○ 조【계약서의 공증증서화】을은 갑으로부터 ...
- 행위의 범위 변경 청구 청구 인 ○ ○ ○ (전화)주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 ... 따라서 청구 인은 이건 청구 에 이르렀습니다. 첨 부 서 류 ○. 가족관계증명서 및 기본증명서( 청구 인, 사건본인) 각 ○통 ○. 주민등록등본 (사건본인) ○통 ○. 사건본인의 후견등기사항전부증명서(말소 및 폐쇄사항 포함) ○. 청구 인과 사건본인과의 관계를 밝혀줄 제적등본, 가족관계증명서 등 각 ○통 (○.항의 가족관계증명서만으로는 그 관계를 알 수 없는 경우) ○. 기타(소명자료) ○통 ○.○. ○. 위 ...
- 수급자격 인정명세서 발급 청구 서 처리기간 즉시 청구 인 (수급자격자) ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 (전화번호:휴대전화 :)④ 최종이직사업장명 ⑤ 최종 이직일 년 월 일 ⑥ 수급자격신청일 년 월 일 ⑦ 청 구 사 유 (구체적으로 기재) 「고용보험법 시행령」 제○조제○항 및 같은 법 시행규칙 제○조제○항에 따라 위와 같이 청구 합니다. 년 월 일 ...
○ 재심사 청구 서○ 〔별지 제○호서식〕 (앞 면) 재 심 사 청 구 서 처리기간 ○일 청구 인 (대리인) ①성 명 (상 호) ②주민등록번호 ③근로자와의 ... 내용 (○) 청구 취지 및 이유 (별첨) 위와 같이 청구 합니다. 년 월 일 청구 인(대리인) (서명 또는 날인) 산업재해보상보험심사위원회 위원장 귀하 첨부서류:○. 청구 의 취지 및 이유 ○. 증거조사 신청서(증거조사를 신청할 때에 한합니다.) ※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다.(뒷면 참조) 수 수 료 없 음...
소장(유족보상일시금및장의비부지급취소 청구)[서식예 ○] 유족보상일시금 및 장의비부지급 취소 청구 의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △△△ 유족보상일시금 및 장의비부지급 취소 청구 의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 산업재해보상보험법에 기한 유족보상일시금 및 장의비의 지급을 하지 아니한다는 결정을 취소한다. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. 라는 재판을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 산업재해의 발생 가. 원고는 본건 산재사고의 피해자인 소외 망 배□□의 배우자로서, 산재 ...
[별지 제○호의○서식] (앞 쪽) [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) 고용보험상병급여(출산시) 청구 서 처리기간 ○ 일 수급자격자 ①이름 ②주민등록번호 ③주소 ... 같이 청구 합니다. 년 월 일 청 구 인(대리인) (서명 ... 이 청구 서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 청 구 ...
- [별지 제○호서식] 고용보험 조기재취직수당 청구 서 처리기간 ○ 일 수급자격자 ①성 명 ②주민등록번호 ... 없음 ⑫ 청구 금액(남은 구직급여일수의 ○/○×구직급여일액) 원 ⑬지급계좌 (예금주 :)고용보험법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구 합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 지방노동(청 ○;사무소)장 귀하 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 조기재취직 수당지급 결정사항 산 출 내 역 지 급 액 부지급사유 ※ 결 재 담 당 과 장 청 (소) 장 결재연월일...○ ○민 ○. ○. ○. 승인 ○mm×○mm (일반용지 ○g/㎡)...
[별지 제○호의○서식] [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) 사 무 조 합 번 호 고용보험징수비용교부금등지급신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 (대 표 자) ①이 름 ② ... ⑨납부한 금액 ⑩교부비율 ⑪ 청구 금액 (⑨×⑩) 계 ○인미만 ○인이상 ○인미만 ○인이상 피 보 험 자 관 리 지 원 금 신 청 내 역 사 업 규 모 (○)사 업 체 수 (○)청 구 금 액 비 고
■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 ○. 장 해 등 급 재 판 정 신 청 서 처리기한 ○일 청구 인 (산재근로자) 성 명 주민등록번호 재해발생일 ...
[별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금□당연적용사업장해당신고서 건강보험□사업장(기관)적용신고서 고용보험(□보험관계성립신고서□보험가입신청서) 산업재해보상보험(□보험관계성립신고서□보험가입신청서) ※ 처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 제○쪽을 참고하시기 바라며, 고용 ○
- ③ 지 급 보험금 액 ④ 지급 유형 ⑤ 보험사고 발 생 일 ⑥ 보험금 수취인 ⑪ 보험계약자(보험료불입자) ⑮ 비 고 ⑦ 주 소 ⑧ 성 명 ⑨ 주민등록번호 ⑩ 관계 ⑫ 주 소 ⑬ 성 명 ⑭ 주민등록번호 상속세및증여세법 제○조제○항 및 동법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 보험금 지급명세를 위와 같이 확인하여 제출합니다. 년 월 일 제출자 상호(법인명) 사업자등록번호 소재지 성명(대표) (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀 하 ※ ○. ④란에는 연금 ○;정기금 ○;일시금으로 구분하여 기재합니다. ○. ⑪란에는 사망으로 인한 ...