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법률서식 > 기타

신체감정 및 검진신청 신 체 감 정 및 검 진 신 청 사건번호○고합 ○호 사 건 명사건명을 입력하세요 피 고 인이 피 고 위 사건의 피고인에 관하여 다음과 같이 신체감정 및 검진을 신청합니다. 다 음 ○. 감정 및 검진대상자의 인적사항 성 명:주 소:주민등록번호:○. 감정하여야 할 사항 ○...위 피고인의 변호인 변호사 하여...

민원행정서식 > 민원 > 행정

검증감정신청서 검 증 ○; 감 정 신 청 서 사 건 ○ 구합(구단) 호 원 고 피 고 위 사건에 관하여 원고는 주장사실을 입증하기 위하여 아래와 같이 현장 검증 및 감정을 신청합니다. 아 래 ○. 검증장소 및 목적물 가. 검증장소 나. 검증목적물 ○. 감정목적 및 감정사항 ○...위 원고 (날인 또는 서명) 서울행정법원 ...

법률서식 > 민사

선 서 양심에 따라 성실히 감정하고, 만일 거짓이 있으면 거짓감정의 벌을 받기로 맹세합니다. 감정인 인 (또는 서명) 민소 ○ 주:말미에는 감정인으로부터 기명날인 또는 서명을 받는다. A○

민원행정서식 > 건설교통부

신청서(감정평가법인설립인가) [별지 제○호서식] 감정평가법인설립인가신청서 처리기간 ○일 감정 평가 법인 ① 명 칭 ② 주사무소 소 재 지 대 표 자 ③ 성 명 ④주민등록번호 ⑤ 주 소 ⑥ 감정평가사 자 격 번 호 사 원 소속감정평가사 ⑦ 성 명 ⑧ 주민등록번호 ⑨ 자격번호 ⑩ 성 명 ⑪ 주민등록번호 ⑫ 자격번호 지가공시및...

회사서식 > 관리

병원입원진료비 감액신청서 입원진료비 감액신청서 ○...(등록번호 :)환 자 명 진료과 환자구분 병 실 호 원 장 입 원 일 ○...퇴 원 일 ○.. .(일간) 본인총부담액 ￦ 입 금 액 ￦ 본인실부담액 ￦ 감액신청액 ￦ 감액승인액 ￦ 감 액 율%부 장 감 액 구 분 본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직.....

회사서식 > 거래/구매/외주

진료비계산서영수증 ○; ○;외래 ○; ○;입원( ○; ○;퇴원 ○; ○;중간)진료비 계산서 ○; 영수증 환자등록번호 환자성명 진 료 기 간 야간(공휴일)진료 ○.O.O부터 ○.O.O까지 ○; ○;야 간 ○; ○;공 휴 일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 영수증번호(연월 일련번호) 일반외과 ○ ○ 항 간...

법률서식 > 민사/형사소송

신청서(필적감정) [서식예 ○]필적감정신청서 필 적 감 정 신 청 사 건 ○가단○ 소유권이전등기청구 원 고 ○ 피 고 ◇◇◇ 위 사건에 관하여 원고는 원고의 주장사실을 입증하기 위하여 필적감정을 신청하니 감정인에게 감정을 명하여 주시기 바랍니다. ○. 감정대상 피고의 시필(試筆)과 부동산매매계약서 상의 “○시 ○면 ○리 원고는...

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

사업계획서 (병원사업계획서)(투자계획과포트폴리오구성) 사업계획서 작성[사업계획서 예시]예시된 사업계획서 양식은 절대적이라 할 수는 없으며, 의원 ...

민원행정서식 > 농림부

〔별지 제○호 서식〕 가축병성감정실시기관지정신청서 처리기간 ○일 신청자 주 소 기관명(법인명) 대표자 주민등록번호 병성감정책임자 성 명 주민등록번호 주요경력 학위소지여부 국가자격소지여부 기 타 가축병성감정실시기관지정및병성감정실시요령 제○조의 규정에 의하여 가축병성감정실시기관으로 지정받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (번호...

민원행정서식 > 민원 > 행정

사 건 명 필름감정촉탁 신청서 사건번호 ○ 구합(단) [담당재판부:제 (단독)부] 원 고 피 고 위 사건에 관하여 원(피)고는 주장사실을 입증하기 위하여 아래와 같이 필름감정촉탁을 신청합니다. ○. 감정 목적:○. 감정대상 필름:○. 감정촉탁 병원:○. 감정촉탁사항:별지기재와 같음(별지로 작성한 후 “별지” ○부를 추가로기...

민원행정서식 > 민원 > 민사

사 건 명 신체감정신청서 사 건 ○ 가 [담당재판부:제 (단독)부] 원 고 피 고 위 사건에 관하여 주장사실을 입증하기 위하여 다음과 같이 신체감정을 신청합니다. 다 음 ○. 신체감정할 사람의 표시 (○) 성명:(주민등록번호

민원행정서식 > 식품의약품안전청

대마의 감정,검정 등을 위한 취급허가신청서 [별지 제○호서식] 대마의 감정 ○;검정 등을 위한 취급허가신청서 처리기간 ○ 일 취 급 기 관 소 재 지 취급의목적 및 개요 사 용 하 고 자 하 는 대 마 종 류 수 량 비 고 취 급 기 간 대마관리법 제○조제○항제○호 및 동법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 대마의 감정 ○재...

민원행정서식 > 보건복지부

■ 공공보건의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] 공공전문진료센터 지정신청서 (앞 쪽) 접수번호 접수일 처리기간 ○개월 의료기관 명 칭 의료기관 종류 요양기관 번호 주 소 전화번호 대표자 성명 면허번호 개설 전문과목 허가 병상 수 공공전문 진료센터 공공전문진료센터장 성명 면허번호 전문 과목 전자우편주소 실무자 성명의료기관...

민원행정서식 > 고용노동부

건강진단 비용 항목별 청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기간 전자문서 ○일 서 면 ○일 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 ...

회사서식 > 세무/회계

간이 외래 진료비 계산서?영수증 [별지 제○호의○ 서식] 간이 외래 진료비 계산서 ○;영수증 영수증번호(연월 일련번호) 환 자 성 명 진 료 일 자 야간(공휴일)진료 야간[] 휴일[] 항 목 금 액 진료비총액(①+②+③)[] 본 인 부 담 금①[] 공 단 부 담 금②[] 비급여 및 전액본인부담③[] 총수납금액(①＋③)[]...

회사서식 > 관리

외래진료비 감액신청서(외래용) 외래진료비 감액신청서 ○...등 록 번 호 환 자 명 원 장 진 료 과 진 료 일 자 년 월 일 본인총부담액 ￦ 선납입액 ￦ 본인실부담액 ￦ 감액신청액 ￦ 감액승인액 ￦ 감 액 율%부 장 감 액 구 분 본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 선납입액...

회사서식 > 관리

진료비계산서(입원용) 입원( )진료비 계산서 등 록 번 호 진 료 과 목 환 자 성 명 환 자 구 분 병 실 진 료 기 간()일간 항 목 요 양 급 여 비 급 여 항 목 요 양 급 여 비 급 여 진 찰 료 C T 진단료 입 원 료 MRI 진단료 병 실 차 액 치료재료대 식 대 기 타 투약 ○;처방조제 소 계 주 사 료 본...

회사서식 > 4대보험

인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 이용자 인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 이용자 추가 신청서 ※ 접수번호:○ 호 ※ 신청인 성명 주민등록번호 주 소 우편번호: 전화번호 자택:직장:HP: ID Password ※ 추가 신청할 자녀 관계 성 명 주민등록번호 관계 성 명 주민등록번호 위와 민등록번호...

법률서식 > 기타

위임장(진료내역통보서비스) 위임장 (수임인) 성 명:주민등록번호:주 소:전 화 번 호:위 수임인을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다. (위임인) 성 명:(인) 주민등통보...

민원행정서식 > 4대보험

위임장(진료내역통보서비스) 위 임 장 대리인 주 소:성 명:주민등록번호:위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 위 사람의 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다. ○ 년 월 일 주 소:위임인 성 명:용...